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2025年新版病历书写规范核心要点与实践指南

一、病历书写核心原则（新版强化要求）

合法性原则

必须使用医疗机构统一印制的病历表格，书写人员需具备相应执业资质（医师、护士等），签名需清晰可辨并承担法律责任。严禁伪造、篡改、隐匿病历，电子病历需符合《电子病历应用规范（2025年修订版）》的加密与存证要求。

真实性原则

记录内容需与患者诊疗实际完全一致，时间记录精确到分钟（如急诊抢救、手术操作等关键节点），避免使用“大概”“估计”等模糊表述，引用检查结果需注明来源（如“检验科2025-XX-XX报告：血常规WBC12.5×10?/L”）。

完整性原则

涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全流程信息，新增“健康素养评估”“诊疗决策沟通记录”等模块，特殊人群（如老年患者、孕产妇）需补充专项评估内容。

规范性原则

采用国家卫生健康委统一术语（参照《医学名词汇编（第9版）》），计量单位使用国际标准，药品名称采用通用名，避免缩写（特殊领域公认缩写除外，如“BP”“HR”）。

二、主要文书书写规范（新版修订重点）

（一）住院病历（首次病程记录）

时限要求：患者入院后8小时内完成，急危重症患者2小时内完成。

核心内容：

新增“入院病情评估”：包括生命体征、意识状态、营养风险、跌倒风险等6项必评指标；

“初步诊断”需注明诊断依据（如“高血压3级（很高危）：依据BP180/110mmHg，伴糖尿病病史”），疑似诊断需标注“？”并说明待查项目；

“诊疗计划”需明确具体检查项目、治疗药物及监测指标，避免“对症治疗”等笼统表述。

（二）病程记录

频次要求：

病危患者：至少每12小时记录1次；

病重患者：至少每日记录1次；

普通患者：至少3日记录1次，出院前1日需有小结记录。

新版新增模块：

“诊疗决策沟通记录”：记录医患双方对检查、治疗方案的讨论过程及患者知情同意意见；

“跨学科会诊记录”：需明确会诊科室、意见采纳情况及未采纳理由。

（三）手术相关记录

手术同意书：新增“手术风险分层评估”（低、中、高危），需详细列出麻醉风险、出血风险等具体事项，患者或授权人需逐行确认签字。

手术记录：术后24小时内由主刀医师完成，需补充“术中病理冰冻结果反馈与处理”“植入物信息登记”（如人工关节型号、生产批号）等内容。

（四）出院记录

核心修订：

“出院诊断”需按主要诊断、次要诊断、并发症顺序排列，标注ICD-10编码；

“出院指导”需分“用药指导”“康复训练”“复查计划”“紧急情况处理”4个专项，内容需具体可操作（如“拜阿司匹林100mg每日晨起空腹口服，出现牙龈出血及时就医”）。

三、电子病历书写特殊规范

数据规范：

采用XML格式存储，支持与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）数据实时对接；

关键数据（如诊断、手术记录）需设置修改痕迹保留功能，修改后需标注修改人、修改时间及原因。

签名要求：

电子签名需符合《电子签名法》要求，采用第三方权威机构认证的数字证书；

实习医师、进修医师书写的记录，需经本院执业医师审阅并电子签名确认。

安全管理：

操作人员需使用个人账号登录，密码每90天更换1次；

病历查阅需履行审批手续，非诊疗需要不得调阅患者隐私信息。

四、常见问题与易错点解析

问题类型

新版规范要求

错误示例

正确示例

时间记录模糊

精确到分钟，采用24小时制

“今日上午查房”

“2025-XX-XX09:15查房”

诊断依据缺失

需结合症状、体征、检查结果

“肺炎”

“社区获得性肺炎：依据咳嗽、咳黄痰3天，肺部听诊湿啰音，胸片示双肺下叶炎症”

签名不规范

手写签名需清晰，电子签名需认证

潦草签名无法辨认

正楷签名“张三”，电子签名附认证标识

出院指导笼统

分专项明确，可操作

“注意休息，按时服药”

“康复训练：每日慢走30分钟，避免剧烈运动；用药：头孢呋辛酯250mg每日2次，连服7天”

五、质量控制与考核要求

医疗机构职责：成立病历质量控制委员会，每月开展专项检查，对不合格病历实行“三级点评”（科室、医务科、院级）。

处罚机制：

轻度缺陷（如格式错误）：限期整改，与个人绩效挂钩；

重度缺陷（如伪造记录、核心内容缺失）：暂停执业资格1-3个月，纳入医师定期考核负面清单。