针灸科门诊质量考核标准.docVIP

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针灸科医疗质量考核标准（100分）

项目

标准

分值

检查方法和内容

扣分标准

一、医疗

质量管理

组织体系

健全

（10分）

1.质量管理实行责任追究制，科主任为科室质量管理第一责任人。应重视质量管理工作，经常召开相关会议，研究医疗质量、医疗安全等问题。

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检查会议记录，每月至少一次。会议内容包括参加人员、时间、地点、研究的内容。

1.少一次会议记录扣1分。

2.会议记录内容不全面每项扣0.5分。

2.科室有质量管理小组，职责明确。质检小组应经常开展质量检查活动，要求每月至少一次，有检查活动记录。内容包括：活动时间、参加人员、检查内容、存在问题、整改措施以及落实情况。

1.查阅质检小组人员名单及工作职责。

2.质检活动记录每月至少一次。

3.参加科室质检活动。

1.无质检小组及工作职责各扣1分。

2.质检活动记录每少一次扣1分，活动内容记录不全面、不规范扣0.5-1分。

3.质检有缺陷，每项扣0.5分。

二、建立健全各项医疗工作制度、人员岗位职责和切实可行的诊疗操作规程。

（10分）

1.有完善的医疗工作制度

5

查阅各项医疗制度内容。

制度不健全每缺少一项扣0.5分。

2.有完善的各级人员岗位职责。

查阅各级人员岗位职责。

岗位职责不健全每缺少一项扣0..5分。

3.有完善、规范的诊疗操作常规。

查阅各种诊疗操作常规内容。

诊疗常规不规范、不全面各扣0.5分。

三、实施

全面质量管理与持续改进

（10分）

1.科室有全面质量管理措施（包括管理目标、检查标准、考核方案及改进措施等）。

2.有医疗事故、差错、缺陷或投诉登记薄，发生医疗质量、安全等问题应及时处理，有整改措施。

3.每季度对科室医疗质量情况进行总结、分析。

4.及时上报科室不良事件，填写不良事件（非惩罚性）报告表。

3

1.查阅科室全面质量管理措施。

2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉登记及处理情况。

3.查阅科室医疗质量总结、分析情况，每季度一次。

1.无全面质量管理措施扣1分。

2.科室无医疗事故、差错、缺陷或投诉登记扣0.5分，漏登一次扣0.5分，无处理结果扣0.5分。

3.质量情况总结、分析每少一次扣0.5分。

4.对不良事件报告不及时或隐瞒不报，发现一次扣1分，发生医疗纠纷按医院有关规定处罚。

项目

标准

分值

检查方法和内容

扣分标准

四、落实

请示报告

制度

（5分）

1.凡急危重症患者抢救立即报医务科或分管院长。

2.发生医疗事故、差错或投诉应立即报告医务科或分管院长。

3.医保、新农合患者转诊须填写申请表，转诊首先齐全，方可转诊。

4.其它方面重大问题。

3

1.查阅重大手术、急危重症抢救登记、审批表及抢救记录。

2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉记录情况。

3.查阅医保、新农合患者转诊登记。

1.重大手术、急危重症抢救未报告每次扣0.5分，出现不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。

2.发生医疗事故、差错或投诉不及时报告扣1分，造成不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。

3.医保、新农合患者不按规定私自转诊扣0.5分。

4.其它情况酌情扣分。

五、严格

落实医疗质量和医疗安全的核心制度

（20分）

1.核心制度做到人人知晓。

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检查科室各级医师对医疗核心制度的掌握情况。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣0.5分。

2.首诊医师

负责制

①首诊医师应及时，认真全面的对病人进行诊治。

②根据病情应嘱患者随诊，有记录。并在病历上留下咨询电话，以便于患者咨询。

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1.现场检查首诊医师诊治病人过程。

2.抽查门诊病历书写情况。

1.首诊医师处理病人不及时扣1分，诊治不认真有缺陷扣2分，引发纠纷执行有关规定。

2.门诊病历未嘱随诊者扣0.5分；不留联系电话扣0.5分。

3.三级医师负责制

①门诊病人二次就诊仍不能明确诊断或治疗效果不佳者，应请上级医师会诊。

②各种诊疗技术操作必须由高年资或主治以上职称医师操作，低年资医师

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1.查阅病历，检查查房制度落实情况。

2.现场检查技能操作情况及查阅病历中操作记录。

1.查看门诊病历。

2.低年资医师及无执业资格医师进行实际操作无上级医师带教，发现一次扣2分；操作记录无上级医师签名发现一次扣2分，出现异常情况执行医院有关规

项目

标准

分值

检查方法和内容

扣分标准

八、门诊质量与安全管理（20分）

2.门诊急危重病人抢救快捷、通畅、安全有效，有门诊就诊病人紧急情况处理预案。

1

1.抽查科室人员对预案的熟悉程度。

2.现场考核急危重患者处理过程。

1.没有预案扣1分，一人次对预案不熟悉扣0.5分。

2.急危重病人处理不当不得分。

3.依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊诊治能力。

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