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护理不良事件给药错误

CATALOGUE

目录

01

概述与定义

02

错误类型分析

03

影响因素

04

风险评估方法

05

预防控制策略

06

应对与改进机制

01

概述与定义

给药错误基本概念

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定义与范畴

给药错误是指在药物管理过程中，因人为或系统因素导致药物剂量、种类、途径、时间或患者身份等关键信息出现偏差的行为。包括处方、调剂、给药及监测全流程的失误。

核心要素

错误可能涉及药物选择（如禁忌症药物）、剂量计算（如超量或不足）、给药频率（如漏服或重复）、给药技术（如静脉注射速度不当）以及患者识别（如混淆同名患者）。

危害等级划分

根据后果可分为无伤害（未到达患者）、轻度（短暂不适）、中度（需干预或延长住院）、重度（永久性损伤）及致命性（直接导致死亡）五类。

常见发生场景

医嘱转录环节

护士抄录医嘱时因字迹潦草、缩写不规范或相似药名混淆（如“氯化钾”与“氯化钠”）导致错误，占给药错误的23%-35%。

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药物配制阶段

尤其在急诊或ICU等高强度环境中，剂量换算错误（如mg与μg混淆）、溶剂选择不当（如用盐水稀释青霉素）等问题频发。

床旁给药过程

包括患者身份核查疏漏（未执行“双人核对”）、给药途径错误（如口服药静脉注射）或时间偏差（如餐前药餐后给）。

特殊人群风险

老年患者（多药联用）、儿科患者（需体重换算）及语言障碍患者（沟通不畅）的给药错误率显著高于普通成人患者。

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美国国家用药错误报告及预防协调委员会将错误分为9级（A-I），A级为潜在错误，I级为致死性错误，其中E-H级需明确伤害程度与干预措施。

不良事件分类标准

NCCMERP分级体系

按错误类型划分为处方错误（占39%）、转抄错误（12%）、配制错误（11%）、给药错误（38%），并纳入系统因素（如电子医嘱系统缺陷）分析。

WHO国际分类

通过回溯流程识别人为因素（如培训不足）、环境因素（如光线不足导致标签误读）及制度缺陷（如缺乏独立核对机制）三层原因链。

根本原因分析法（RCA）

02

错误类型分析

剂量计算错误

单位换算失误

在药物剂量计算过程中，因毫克与微克、毫升与升等单位混淆导致剂量偏差，可能引发药物过量或剂量不足的风险。

体重依赖计算错误

在复杂剂量计算（如儿科用药）时，错误使用计算公式或忽略年龄、体表面积等关键参数，造成给药剂量异常。

对于需根据患者体重调整剂量的药物（如化疗药），未准确测量或记录体重，导致计算剂量与实际需求不符。

公式应用错误

药物选择错误

因药物名称拼写或发音相似（如氯丙嗪与异丙嗪），导致错误选择非目标药物，可能引发严重不良反应。

相似药名混淆

未严格核对患者诊断与药物适应症，例如对青霉素过敏患者误开β-内酰胺类抗生素。

适应症匹配错误

忽略患者吞咽能力或药物吸收特性，错误选择片剂而非液体制剂，影响治疗效果或增加呛咳风险。

剂型选择不当

给药途径错误

静脉与口服混淆

将本应口服的药物（如缓释片）通过静脉注射给药，导致药物快速释放引发毒性反应。

局部用药误注射

如将外用药膏或滴眼液误认为注射剂，造成组织损伤或全身性副作用。

鞘内注射错误

本应静脉给药的化疗药物误注入鞘内，可能引起不可逆的神经损伤甚至死亡。

03

影响因素

人为操作失误

未严格执行“三查七对”

未按规范核对患者身份、药物名称、剂量、时间、途径等信息，直接引发给药错误。

护士工作负荷过重

高强度的护理工作可能导致注意力分散，增加核对药物时的疏忽概率，尤其在交接班或紧急情况下更易发生错误。

专业知识不足

部分护理人员对药物剂量、配伍禁忌或特殊给药方式掌握不全面，可能导致计算错误或给药途径选择不当。

系统缺乏自动警示功能（如超剂量提示），或界面复杂导致信息录入错误未被及时发现。

电子医嘱系统设计不合理

药品存放混乱（如外观相似药物未分开放置）、标签不清晰，增加取药错误的可能性。

药品管理流程不规范

不同科室或班次的给药流程存在差异，导致操作混乱或关键步骤遗漏。

缺乏标准化操作指南

系统流程缺陷

环境沟通障碍

患者及家属信息传递不足

跨部门协作不畅

病房噪音干扰或频繁打断可能影响护士集中注意力，导致给药过程中遗漏关键核对步骤。

医生、药师、护士之间沟通不充分，如口头医嘱未及时书面确认或药物变更未同步通知护理团队。

未充分告知患者用药目的或注意事项，导致患者自行调整剂量或重复用药等错误行为。

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嘈杂的工作环境

04

风险评估方法

高危药物识别标准

药理特性与毒性

高危药物通常具有治疗窗窄、剂量依赖性毒性或快速起效的特点，例如化疗药物、抗凝剂和强心苷类药物，需严格监控给药剂量和频率。

给药途径复杂性

静脉注射、鞘内注射或硬膜外给药的药物因操作风险高易引发严重不良反应，如错误注射可能导致神经损伤或全身毒性反应。