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医护人员临床病例讨论记录模板

病例讨论基本信息

讨论日期：____年__月__日__时__分

讨论地点：________（如：内科示教室、科室医生办公室）

主持人：________（姓名+职称，如：张XX主任医师）

病例汇报人：________（姓名+职称，如：李XX主治医师）

记录人：________（姓名+职称）

参加人员：________（列举主要参与人员姓名及职称，如：王XX副主任医师、赵XX住院医师、刘XX主管护师等，可附签到表）

一、病例汇报

（一）患者基本情况

姓名：________性别：__年龄：__岁民族：__

入院日期：____年__月__日

主诉：________________（简明扼要描述主要症状及持续时间，如：“发热、咳嗽咳痰X天，加重伴气促X天”）

现病史：

（按时间顺序详细记录患者发病诱因、主要症状特点、病情演变过程、伴随症状、诊治经过及效果。重点突出与本次疾病相关的关键信息，避免冗余。例如：患者X天前无明显诱因出现发热，体温最高达XX℃，伴咳嗽，咳白色黏痰，量中等，无咯血……曾于当地医院就诊，予“XXX药物”治疗（具体药物及剂量），症状无明显缓解/略有缓解，为求进一步诊治收入我院。）

既往史：

（记录既往重要疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物）。例如：高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，长期口服“XX药物”，血压控制尚可；糖尿病史X年，胰岛素治疗中……否认肝炎、结核等传染病史。）

个人史：

（出生地及长期居住地、职业、有无烟酒嗜好、有无冶游史、有无特殊化学品接触史等。女性患者需记录月经及婚育史。）

家族史：

（父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病或传染病史。）

（二）体格检查

入院查体：

生命体征：T__℃，P__次/分，R__次/分，BP__mmHg，SpO?__%（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min状态下）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚/嗜睡/昏迷，精神状态可/差，急性病容/慢性病容，自主体位/被动体位，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点，弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径约__mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉充盈/怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗/清，可闻及散在/弥漫性干湿性啰音（具体部位及范围，如：双肺底可闻及湿性啰音），无胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内/外__cm，心界不大/向左下扩大，心率__次/分，律齐/不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（__次/分）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出（或具体描述阳性体征）。

专科查体：（根据患者主要疾病所属专科补充，如神经系统疾病需详细记录肌力、肌张力、腱反射、感觉功能等；骨科疾病需记录关节活动度、畸形情况等。）

（三）辅助检查

实验室检查：

血常规（__月__日）：WBC__×10?/L，N%__%，Hb__g/L，PLT__×10?/L。

生化检查：肝功能（ALT__U/L，AST__U/L，TBIL__μmol/L），肾功能（Cr__μmol/L，BUN__mmol/L），电解质（K?__mmol/L，Na?__mmol/L，Cl?__mmol/L），血糖__mmol/L，CRP__mg/L，PCT__ng/mL等。

其他：（如血气分析、凝血功能、肿瘤标志物、病原学检查等，根据病情记录关键结果。）

影像学检查：

胸部X线/CT（__月__日，__医院）：（简要描述主要发现，如：双肺纹理增多、模糊，可见散在斑片状渗出影，以双下肺为主；或“右肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能”。）

腹部超声/CT/MRI（__月__日）：（如：肝胆胰脾未见明显异常；或“胆囊结石，胆囊炎”。）

心电图（__月__日）：（如：窦性心律，大致正常心电图；或“窦性心动过速，ST-T段改变”。）

其他检查：

（如内镜检查、病理活检、脑电图、肌电图等，记录关键发现及结论。）

（四）入院诊断与病情演变

入院初步诊断：

1.________________（如：社区获得性肺炎，重症）

2.________________（如：慢性阻塞性肺疾病急性加重期）

3.________________（如：高血压病3级（很高危组））

目前诊断：（根据入院后检查及治疗反应更新）

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