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五险一金自行缴纳申请书

公司领导：

本人，身份证号码，于年月日与公司签订劳动合同，公司已告知应按法律规定缴纳五险一金费用，并书面通知本人提供办理五险一金的相关材料。

但本人不会在工作到退休，将来把五险一金转回户籍所在地手续繁琐，因此拒绝公司为本人缴纳五险一金（含养老、医疗、失业、工伤、生育保险及公积金），公司应承担的五险一金每月已支付给本人，由本人负责在户口所在地相关机构自行办理。

由于公司已把五险一金全部费用支付给本人，今后如有关部门查出未缴纳，需强令双方补交五险一金，我愿意首先返还公司已支付的相关费用，然后再补缴个人应缴纳的部分，除补缴五险一金费用外，从欠缴之日起按日承担相关机关规定的相应滞纳金，并承担赔偿给公司造成的损失。

同时，如因未缴社保导致公司无法为本人办理工伤保险等，由此给公司产生的所有责任（如工伤责任等）均由本人自行承担。

本申请书内容自本人在公司工作之日起至本人从公司离职之日止的时间范围内有效。

本人完全了解上述内容的法律含义，特自愿向公司申请，望公司领导批准。

申请人：人事部批复：

申请日期：年月日日期：