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康复治疗详细记录表格及填写规范

康复治疗记录是康复医疗工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者康复过程的客观记录，也是评估治疗效果、调整治疗方案、进行医疗质量控制以及法律追溯的重要依据。一份规范、详实、准确的康复治疗记录，能够有效保障康复治疗的安全性和有效性，提升医疗服务质量。本文旨在详细阐述康复治疗记录表格的核心构成及科学规范的填写要求。

一、康复治疗详细记录表格的核心构成

一份完整的康复治疗记录体系通常包含以下关键表格，各表格既有侧重，又相互关联，共同构成康复治疗的完整档案。

（一）首次康复评定记录表

此表格是康复治疗的起点，旨在全面了解患者情况，为后续治疗奠定基础。主要内容应包括：

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、病历号、联系方式、入住/就诊日期、科室、床位等。

2.主诉与现病史：患者主要功能障碍表现、发生时间、发展过程、诊治经过以及当前主要困扰。

3.既往史、个人史、家族史：与功能障碍相关的重要疾病史、手术史、外伤史、过敏史、生活习惯、职业特点及家族遗传病史等。

4.体格检查：

*一般检查：生命体征、精神状态等。

*专科检查：根据患者主要功能障碍涉及的系统进行，如神经系统的肌力、肌张力、反射、感觉、平衡、协调功能；骨关节系统的关节活动度、疼痛、畸形、压痛等。

5.功能评定：

*运动功能评定：如Brunnstrom分期、Fugl-Meyer评定、肌力分级（如MMT）、关节活动度（ROM）测量等。

*平衡与步行能力评定：如Berg平衡量表、Tinetti量表、Holden步行功能分级、6分钟步行试验等。

*日常生活活动能力（ADL）评定：如Barthel指数、改良Barthel指数、FIM量表等。

*言语功能评定：针对失语症、构音障碍等进行相应评估。

*认知功能评定：针对意识、记忆、注意、思维等方面的评估。

*心理功能评定：如抑郁、焦虑量表等。

*疼痛评定：如VAS视觉模拟评分法等。

*其他特殊评定：根据患者具体情况选择，如吞咽功能评定、心肺功能评定等。

6.康复诊断：根据功能评定结果，明确患者存在的主要功能障碍。

7.康复目标：分为短期目标（如1-2周内可实现的）和长期目标（如1-3个月或出院时期望达到的），目标应具体、可衡量、可实现、相关性强、有时间限制（SMART原则）。

8.初步康复治疗计划：包括拟采用的治疗方法、频率、每次治疗时长、治疗部位/内容等。

9.评定医师/治疗师签名及日期。

（二）康复治疗过程记录表

此表格用于记录每次康复治疗的具体实施情况，是反映治疗连续性和动态变化的关键。主要内容应包括：

1.患者基本信息：姓名、病历号、治疗日期、治疗时段、治疗师。

2.本次治疗目标：基于首次评定和前次治疗情况，设定本次治疗希望达到的具体目标。

3.治疗前患者状态：简要记录患者当日的一般状况、情绪、主要主诉、功能状态等。

4.治疗项目与具体内容：

*详细列出本次实施的各项康复治疗技术/项目（如物理因子治疗、运动疗法、作业疗法、言语治疗等）。

*针对每个项目，记录具体操作参数（如物理因子的类型、剂量、部位、时间；运动疗法的具体动作、组数、次数、强度、辅助方式；作业活动的内容、难度、辅助工具等）。

5.患者在治疗中的反应：包括主观感受（如疼痛、疲劳、舒适度变化）、客观表现（如运动幅度、力量、协调性、平衡能力的变化，有无不良反应或并发症发生）。

6.治疗后简要小结与评估：对本次治疗效果的初步判断，患者功能状态有无即时改善或变化。

7.下次治疗计划建议：根据本次治疗情况，对下次治疗方案提出初步建议或调整思路。

8.治疗师签名。

（三）阶段性/末期康复评定记录表

在康复治疗进行一段时间（如2-4周）后或治疗结束前，需进行阶段性或末期评定，以总结治疗效果，调整后续方案或为出院提供依据。主要内容可参照首次评定记录表，但应重点突出：

1.与前次评定（尤其是首次评定）结果的对比：清晰展示各项功能指标的变化情况。

2.对前期康复治疗效果的总结与分析：哪些方法有效，哪些需要调整。

3.当前存在的主要功能障碍及残余问题。

4.康复目标的完成情况：短期目标是否实现，长期目标的进展如何。

6.评定医师/治疗师签名及日期。

（四）康复出院/家庭康复指导记录表

当患者出院或转介至其他机构时，需提供详细的康复指导，确保康复的延续性。主要内容包括：

1.患者基本信息、出院日期。

2.出院时患者功能状态总结。

3.家庭康复训练计划：详细列出患者需在家中进行的具体训练项目、动作要领、频率、次数、注意事项。

4.日常生活活动注意事项：如体位摆放、转移技巧、安全防护、饮食、作息等