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肺癌患者病历汇报

CATALOGUE

目录

01

患者基本信息

02

主诉与现病史

03

既往史与家族史

04

检查与诊断

05

治疗计划

06

随访与预后

01

患者基本信息

人口学资料

年龄与性别

患者为62岁男性，年龄处于肺癌高发年龄段，男性发病率显著高于女性，需结合职业史进一步评估风险因素。

家族遗传史

父亲有肺癌病史，一级亲属肿瘤史提示需关注遗传易感性基因检测结果。

职业与居住地

从事石棉加工行业15年，长期暴露于工业粉尘环境；居住于城市工业区，空气污染指数偏高，可能增加肺部疾病累积风险。

生活习惯与环境暴露

职业暴露

工作环境中长期接触石棉、镍化合物等I类致癌物，防护措施不足，职业性肺癌筛查缺失。

饮酒习惯

每周饮用白酒约500ml，酒精代谢产物乙醛可能协同烟草损伤支气管黏膜。

吸烟史

每日吸烟20支，持续30年，累计吸烟指数（包年）达45，属重度吸烟人群，烟草中焦油与苯并芘为明确致癌物。

就诊原因与时间

主诉症状

持续性干咳3个月伴痰中带血2周，夜间胸痛加重，体重下降5kg，符合肺癌“报警症状”特征。

01

初诊时间

2023年9月15日于呼吸科门诊就诊，胸部CT提示右肺上叶2.8cm占位伴纵隔淋巴结肿大。

02

既往诊疗史

5年前因慢性支气管炎住院，未规律随访，近期未接受低剂量螺旋肺癌筛查。

03

02

主诉与现病史

主要症状描述

持续性咳嗽

患者主诉长期干咳或伴有少量白色黏痰，咳嗽频率逐渐增加，尤其在夜间或平卧时加重，可能伴随胸骨后不适感。

咯血或痰中带血

患者出现间歇性痰中带血丝或暗红色血块，严重时可表现为大量鲜红色咯血，需警惕肿瘤侵犯支气管血管。

呼吸困难

活动后气促明显，静息状态下亦可能感觉胸闷，与肿瘤阻塞气道或胸腔积液导致肺压缩有关。

胸痛

表现为钝痛或刺痛，常位于病变侧胸部，可能因肿瘤侵犯胸膜、肋骨或神经所致，疼痛可随呼吸或咳嗽加剧。

症状持续时间

痰中带血可能间断出现1-2个月后转为持续性，若肿瘤进展迅速，咯血量可能在短期内显著增加。

咯血进展

体重下降

声音嘶哑

初期症状隐匿，咳嗽可能持续3个月以上，患者常误认为慢性支气管炎而延误就诊，需详细询问症状演变过程。

近半年内非刻意减重情况下体重下降超过10%，伴随食欲减退，提示肿瘤消耗性代谢状态。

若肿瘤压迫喉返神经，声音嘶哑可能在2-4周内快速出现，需与上呼吸道感染鉴别。

咳嗽病程

相关体征变化

淋巴结肿大

胸腔积液征

杵状指

上腔静脉综合征

锁骨上或腋窝淋巴结进行性增大，质地硬、活动度差，可能提示淋巴结转移，需通过活检明确性质。

部分患者出现手指或足趾末端膨大、甲床角度消失，与慢性缺氧或肿瘤分泌生长因子相关。

患侧胸部叩诊浊音、呼吸音减弱，影像学可见中到大量积液，需穿刺抽液检查以区分恶性或结核性。

表现为头面部水肿、颈静脉怒张，提示肿瘤压迫上腔静脉，属于肿瘤急症需紧急处理。

03

既往史与家族史

患者有10年COPD病史，长期存在咳嗽、咳痰及活动后气促症状，曾多次因急性加重住院治疗，需持续使用支气管扩张剂和糖皮质激素控制症状。

既往疾病记录

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

5年前确诊肺结核，完成标准抗结核治疗（异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺联合用药6个月），治疗后复查肺部CT显示纤维钙化灶，但未完全吸收。

肺结核感染史

合并原发性高血压（病史8年，服用氨氯地平控制）和2型糖尿病（病史5年，使用二甲双胍联合胰岛素治疗），血糖及血压控制不稳定，近期HbA1c为7.8%。

高血压与糖尿病

患者父亲因肺鳞癌去世（确诊时年龄68岁，吸烟指数40包年），母亲有乳腺癌病史（50岁确诊，术后生存15年），提示家族可能存在肿瘤遗传易感性。

家族肿瘤史

一级亲属肺癌史

患者胞弟患结肠癌（45岁确诊，分期T3N1M0），姑姑有胃癌病史，需关注多系统肿瘤聚集现象，建议进行遗传咨询及基因检测（如EGFR、ALK、KRAS等驱动基因）。

二级亲属消化道肿瘤史

患者子女及孙辈目前无肿瘤病史记录，但需定期筛查（尤其针对吸烟或环境暴露高危成员）。

无其他明确家族史

过敏与用药史

青霉素类过敏

患者曾因静脉注射阿莫西林克拉维酸出现全身荨麻疹及喉头水肿，需严格避免β-内酰胺类抗生素使用，替代药物可选择喹诺酮类或大环内酯类。

化疗药物不良反应

既往接受卡铂+培美曲塞方案时出现Ⅲ度骨髓抑制（血小板最低值35×10^9/L）及轻度肝损伤（ALT升高至120U/L），后续需调整剂量或更换为紫杉醇类方案。

长期用药交互作用

患者同时服用华法林（因房颤抗凝）与多种中药（如银杏叶制剂），INR波动明显（1.5-4.2），需加强凝血功能监测并避免肝药酶干扰药物联用。

04

检查与诊断

影像学检查结果

胸部CT表现

脑部MRI增强扫描

PET-CT代谢特征

右肺上叶可见不规则软组