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三级脑外伤护理

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目录

01

概述与定义

02

急性期监护要点

03

重症护理措施

04

并发症预防护理

05

康复期护理干预

06

延续护理与教育

01

概述与定义

三级脑外伤分级标准

三级脑外伤通常对应GCS评分3-8分，表现为无睁眼、无言语反应、无遵嘱动作，属于重度颅脑损伤范畴，需紧急干预。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准

通过CT或MRI评估脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、颅内血肿（硬膜下/外血肿）的范围及占位效应，若中线偏移＞5mm或脑室受压明显则符合三级标准。

影像学分级依据

合并脑疝、中枢性高热、去大脑强直或持续颅内压＞20mmHg时，即使GCS评分波动，仍归类为三级脑外伤。

临床并发症关联性

脑水肿、血肿占位导致颅内容积代偿失调，引发库欣三联征（高血压、心动过缓、呼吸不规则），严重时造成脑灌注压下降及脑缺血。

主要病理生理变化

颅内压升高机制

钙离子内流、自由基释放、兴奋性氨基酸毒性等导致神经元凋亡，同时血脑屏障破坏引发血管源性水肿。

继发性损伤级联反应

下丘脑-垂体轴失调引起应激性溃疡、尿崩症或抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），需动态监测电解质及出入量。

自主神经功能紊乱

护理工作的核心目标

维持生命体征稳定

通过机械通气维持PaO₂＞60mmHg、PaCO₂在30-35mmHg区间，控制体温＜37.5℃，预防交感风暴引发的循环波动。

颅内压动态管理

抬高床头30°、镇静镇痛、甘露醇/高渗盐水输注及脑室引流等阶梯化降颅压措施，每2小时评估瞳孔及意识变化。

预防多系统并发症

每2小时翻身预防压疮，振动排痰减少肺部感染，早期肠内营养支持（48小时内启动）降低应激性溃疡风险。

神经功能康复介入

急性期后联合康复科进行肢体被动活动、声光刺激促醒，预防关节挛缩和深静脉血栓形成。

02

急性期监护要点

生命体征与神经功能监测

通过电生理技术评估大脑皮层功能，识别非惊厥性癫痫或脑缺血事件。

脑电图与诱发电位监测

检查双侧瞳孔大小、对光反射及眼球运动，判断是否存在脑干受压或颅神经损伤。

瞳孔观察与反射测试

每小时记录患者睁眼、语言及运动反应，量化意识障碍程度，为治疗调整提供依据。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估

通过心电监护仪实时监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率，结合体温监测，及时发现循环或呼吸功能异常。

持续多参数监护

颅内压管理策略

头位抬高与体位优化

保持床头抬高30°，促进静脉回流，降低颅内压，同时避免颈部过度屈曲或旋转。

渗透性脱水治疗

规范使用甘露醇或高渗盐水，通过渗透梯度减轻脑水肿，需监测电解质及肾功能以防副作用。

镇静与肌松药物应用

对躁动患者采用丙泊酚或咪达唑仑镇静，必要时联合肌松剂以减少代谢需求及胸腔内压波动。

脑脊液引流技术

对脑室扩大患者实施脑室外引流（EVD），动态调控引流速度以维持目标颅内压。

呼吸道管理与氧合保障

对GCS≤8分或误吸高风险患者行气管插管，定期吸痰并监测气囊压力防止黏膜损伤。

人工气道建立与维护

采用肺保护性通气策略，设置合适PEEP防止肺泡萎陷，维持PaO₂＞60mmHg及PaCO₂在35-45mmHg。

对预计长期机械通气患者，评估气管切开时机以减少呼吸机相关肺炎风险。

机械通气参数优化

每4小时检测动脉血气，结合呼吸机波形调整FiO₂及潮气量，避免低氧或高碳酸血症加重脑损伤。

血气分析与呼吸力学监测

01

02

04

03

早期气管切开评估

03

重症护理措施

意识障碍患者基础护理

确保患者气道通畅，定期吸痰并监测血氧饱和度，必要时使用无创通气或气管插管支持，防止低氧血症加重脑损伤。

气道管理与氧合监测

通过鼻饲或肠外营养提供高热量、高蛋白饮食，定期监测胃残余量，预防反流和误吸，维持水电解质平衡。

营养支持与胃肠管理

每2小时协助患者翻身一次，使用减压垫和泡沫敷料保护骨突部位，保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压导致组织坏死。

皮肤护理与压疮预防

01

03

02

每小时记录瞳孔大小、对光反射及对称性，同步监测心率、血压、呼吸频率等指标，及时发现颅内压升高征兆。

瞳孔与生命体征监测

04

通过植入式传感器或脑室引流管持续监测颅内压，结合平均动脉压计算脑灌注压（CPP），维持目标值60-70mmHg以保障脑血流。

优先使用甘露醇或高渗盐水降低颅内压，若效果不佳则联合巴比妥类药物或低温疗法，避免快速降压引发脑缺血。

应用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持平均动脉压≥80mmHg，同时避免血压波动过大导致脑血管自动调节功能失效。

通过颈静脉球血氧饱和度（SjvO₂）或脑组织氧分压（PbtO₂）监测脑氧供需平衡，及时调整通气参数或输血改善氧输送。

脑灌注压精准调控

动态颅内压监测技术

阶梯式降压策略

血压优化管理

脑氧代谢监测干预

个体化镇