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糖尿病酮症酸中毒护理查房

病例介绍

患者为56岁男性，有10年2型糖尿病病史，平时口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，但血糖控制不佳，空腹血糖波动在1015mmol/L，餐后2小时血糖在1520mmol/L。近期因受凉后出现发热、咳嗽、咳痰，自行停用降糖药物3天。2天前开始出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴乏力、口干、多尿症状加重，今日家属发现患者意识模糊，呼之不应，遂急诊入院。

护理评估

身体评估：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg。患者呈嗜睡状态，皮肤干燥、弹性差，眼球凹陷，口唇樱红，呼气有烂苹果味。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。

实验室检查：血糖33.6mmol/L，血酮体5.6mmol/L（正常参考值0.030.5mmol/L），尿糖（++++），尿酮体（++++），血气分析示pH7.15，HCO??10mmol/L（正常参考值2227mmol/L），血钠132mmol/L，血钾3.2mmol/L。血常规示白细胞15×10?/L，中性粒细胞85%。胸部X线提示双肺纹理增粗，可见斑片状阴影，考虑肺部感染。

护理诊断

1.体液不足：与高血糖致渗透性利尿、呕吐、摄入减少有关。依据患者皮肤干燥、弹性差，眼球凹陷，血压降低，实验室检查提示血液浓缩等表现。

2.营养失调：低于机体需要量，与胰岛素缺乏致体内代谢紊乱、呕吐有关。患者近期食欲减退，恶心、呕吐，加上糖尿病本身糖、脂肪、蛋白质代谢异常，导致营养物质丢失和利用障碍。

3.潜在并发症：低血糖、电解质紊乱、感染性休克等。使用胰岛素降糖过程中可能出现低血糖；患者有呕吐、多尿，且目前血钾偏低，易发生电解质紊乱；肺部感染未有效控制可能进展为感染性休克。

4.知识缺乏：缺乏糖尿病及酮症酸中毒相关知识。患者自行停用降糖药物，反映出对疾病的认识不足，不了解药物治疗的重要性和随意停药的危害。

5.有受伤的危险：与患者意识障碍有关。患者处于嗜睡状态，意识模糊，容易发生坠床、跌倒等意外。

护理目标

1.患者在2448小时内体液不足得到纠正，表现为皮肤弹性恢复，血压正常，尿量正常。

2.患者在住院期间营养状况逐渐改善，体重稳定，血糖、血酮体等代谢指标趋于正常。

3.住院期间不发生低血糖、严重电解质紊乱及感染性休克等并发症，或能及时发现并处理。

4.患者在出院前能够掌握糖尿病及酮症酸中毒的相关知识，包括饮食、运动、药物治疗、自我监测等方面。

5.住院期间患者不发生坠床、跌倒等受伤事件。

护理措施

补液护理

补液量：根据患者的脱水程度和体重计算补液量。一般第1个24小时补液量为40006000ml，严重脱水者可达60008000ml。先快后慢，前2小时输入10002000ml，以迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能。

补液种类：开始以生理盐水为主，当血糖降至13.9mmol/L左右时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，并加入胰岛素，按每24g葡萄糖加1U胰岛素的比例。

补液速度：密切观察患者的心率、血压、尿量等变化，调整补液速度。对于老年人或心功能不全者，应适当减慢补液速度，避免发生急性肺水肿。

胰岛素治疗护理

小剂量胰岛素持续静脉滴注：按照0.1U/（kg·h）的速度静脉滴注胰岛素，使血糖每小时下降3.96.1mmol/L。密切监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素滴速。

血糖监测：开始每12小时监测1次血糖，待血糖稳定后可适当延长监测间隔时间。当血糖降至13.9mmol/L时，应及时调整胰岛素剂量和补液种类。

低血糖观察：注意观察患者有无心慌、手抖、出汗、饥饿感等低血糖症状，一旦出现应立即报告医生，并给予50%葡萄糖溶液静脉推注。

纠正电解质及酸碱平衡失调护理

补钾：患者血钾偏低，在补液、胰岛素治疗后，随着细胞外钾向细胞内转移，血钾可能进一步降低，因此应及时补钾。一般在开始补液、有尿后即开始补钾，根据血钾水平调整补钾量和速度。补钾过程中密切监测血钾变化及心电图表现。

纠酸：当血pH7.1，HCO??5mmol/L时，可给予适量碳酸氢钠溶液静脉滴注。但补碱不宜过快、过多，以免加重脑水肿和组织缺氧。

饮食护理

暂禁食：在患者呕吐症状未缓解前，暂禁食，通过静脉补充营养物质。

恢复饮食：待呕吐停止、意识清醒后，可逐渐恢复饮食。给予低糖、高纤维、易消化的食物，遵循少食多餐的原则。控制总热量的摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。

病情观察

生命体征监测：持续监测患者的体温、脉搏、呼吸、