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高龄脓毒性休克患者案例分析

案例背景

患者，男性，87岁，因“发热、咳嗽伴呼吸困难3天”入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，同时感呼吸困难，活动后加重。既往有高血压病史20年，最高血压达180/100mmHg，规律服用氨氯地平片降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史15年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖波动于712mmol/L；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，平时活动耐力逐渐下降。

入院检查

生命体征：体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg。

一般情况：神志模糊，精神萎靡，急性病容，皮肤湿冷，口唇发绀。

专科检查：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

实验室检查：血常规示白细胞计数18×10?/L，中性粒细胞百分比90%；C反应蛋白150mg/L；降钙素原8ng/ml；动脉血气分析示pH7.28，PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??20mmol/L；血生化示肌酐180μmol/L，尿素氮15mmol/L，血糖15mmol/L；凝血功能示D二聚体2.5mg/L。

影像学检查：胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影；胸部CT示双肺多发渗出性病变，考虑肺部感染。

诊断

1.高龄脓毒性休克

2.社区获得性肺炎

3.高血压病3级（极高危）

4.2型糖尿病

5.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

治疗过程

初始治疗

液体复苏：立即给予快速静脉输注生理盐水1000ml，在30分钟内滴完，同时监测中心静脉压（CVP），初始CVP为6cmH?O。随后根据患者的血压、尿量及CVP调整补液速度和量，在接下来的2小时内又补充晶体液1500ml。

血管活性药物应用：在液体复苏后血压仍未回升，给予去甲肾上腺素持续静脉泵入，起始剂量为0.05μg/（kg·min），根据血压调整剂量，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。

抗感染治疗：经验性给予头孢哌酮/舒巴坦联合阿奇霉素抗感染治疗。头孢哌酮/舒巴坦剂量为3g，每8小时一次静脉滴注；阿奇霉素0.5g，每日一次静脉滴注。同时留取痰标本、血培养等进行病原学检查。

呼吸支持：患者存在低氧血症及二氧化碳潴留，给予无创机械通气，模式为双水平气道正压通气（BiPAP），吸气相气道正压（IPAP）16cmH?O，呼气相气道正压（EPAP）6cmH?O，氧浓度50%。

治疗调整

病原学结果回报：痰培养结果示肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮/舒巴坦敏感，血培养结果阴性。根据药敏结果，继续使用头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，停用阿奇霉素。

血糖管理：患者血糖持续高于10mmol/L，给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，将血糖控制在7.810mmol/L之间。

肾功能保护：患者肌酐进行性升高，考虑与休克导致的肾灌注不足有关。在保证足够液体复苏的基础上，给予小剂量多巴胺2μg/（kg·min）持续静脉泵入，以改善肾血流量，同时监测尿量及肾功能变化。

营养支持：患者病情较重，无法经口进食，于入院第3天给予鼻饲肠内营养支持，选择整蛋白型肠内营养制剂，开始剂量为500ml/d，逐渐增加至1500ml/d。

病情变化及处理

第5天：患者体温逐渐下降至正常，血压在去甲肾上腺素维持下稳定在90100/6070mmHg，尿量增多，每日约15002000ml，神志较前清醒。但患者出现腹胀、腹泻，考虑与使用抗生素及肠内营养有关。给予调整肠内营养制剂的种类及剂量，同时加用双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群。

第7天：复查胸部CT示肺部渗出较前吸收，患者呼吸较前平稳，可尝试降低无创通气的参数。逐渐降低IPAP至12cmH?O，EPAP至4cmH?O。

第10天：患者血压恢复正常，停用去甲肾上腺素；肾功能逐渐好转，肌酐降至130μmol/L；血糖控制良好。考虑患者病情稳定，改为经口进食，逐渐减少肠内营养的量。

第14天：患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，双肺啰音减少，复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标基本正常。停用无创通气，改为鼻导管吸氧。

康复治疗

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼，以增强呼吸肌力量，改善呼吸功能。

运动康复：根据患者的体力情况，逐渐增加活动量，从床边坐立、站立开始，逐渐过渡到在病房内行走。

案例分析

病因分析

高龄因素：患者87岁，身体各器官功