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医院病历书写规范及软件使用

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至法律责任的重要载体。规范、高质量的病历书写，辅以高效的病历软件应用，是保障医疗安全、提升医疗服务水平的基石。本文将从病历书写的核心规范要求与电子病历软件的实践应用两方面，结合临床实际，进行系统性阐述。

一、病历书写的核心规范与要求

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、完整、及时、规范。这十二字方针是贯穿始终的灵魂，任何时候都不能偏离。

（一）基本要求与通用原则

1.真实性与客观性：病历内容必须是患者病情和医护人员诊疗行为的真实写照，杜绝主观臆断、虚构或篡改。记录应基于客观检查所见、患者主诉及病史陈述（需注明来源，如“患者自述”、“家属代诉”），以及实际执行的诊疗操作。

2.准确性与规范性：遣词造句务必精准，避免模糊不清或易产生歧义的表述。医学术语使用要规范，字迹（若为手写）应清晰可辨，不得潦草。计量单位、时间记录（如年月日、时分）等均需符合国家标准。

3.完整性与系统性：病历应包含患者从入院到出院（或当前时点）的所有重要医疗信息。从主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，到体格检查、辅助检查结果、诊断（包括初步诊断、修正诊断、出院诊断）、诊疗计划、病程记录、医嘱、护理记录、各种知情同意书等，缺一不可，并应体现其内在逻辑联系。

4.及时性与时效性：这是病历书写的生命线之一。各项记录必须在规定时间内完成。例如，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院8小时内完成，危急值报告需及时记录并追踪处理。

（二）主要病历文书的书写要点

1.入院记录：

*主诉：高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，力求精炼，一般不超过20字。能导出第一诊断。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查结果及用药情况，包括药名、剂量、用法、疗效）、病情变化等。按时间顺序书写，突出重点。

*既往史：系统回顾患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。尤其注意与本次疾病相关的既往疾病。

*个人史、婚育史、月经史、家族史：根据患者年龄、性别及疾病特点，详细询问并记录，某些疾病（如遗传病、传染病、职业病）的家族史和个人史尤为重要。

*体格检查：全面、系统、重点突出。不仅要记录阳性体征，有鉴别诊断意义的阴性体征也应记录。生命体征必须准确。

*辅助检查：记录入院前所作的与本病相关的各项检查结果，注明检查日期、机构及项目名称。

*初步诊断：根据入院时的资料作出，列出主要诊断和次要诊断，诊断名称应规范。

*诊疗计划：基于初步诊断，制定具体的检查、治疗、护理方案。

2.病程记录：

*首次病程记录：入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划。拟诊讨论是核心，需体现临床思维过程。

*日常病程记录：记录患者每日病情变化、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、诊疗措施的调整及理由、患者或家属的知情同意情况等。危重患者应随时记录，病情稳定者可每日或隔日记录。

*上级医师查房记录：及时记录科主任、副主任医师、主治医师等查房时的指示、分析意见及诊疗方案调整。

*其他特殊记录：如转科记录、接收记录、手术相关记录（术前讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程记录）、抢救记录、有创操作记录、会诊记录等，均有其特定格式和内容要求，需严格遵循。

3.医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。内容应准确、完整，包括药品名称、剂量、用法、时间，以及检查、治疗、护理等项目。医嘱必须由具备资质的医师开具，护士执行后需签名并注明时间。

4.知情同意书：是尊重患者自主权的体现，也是规避医疗风险的重要法律文书。内容应通俗易懂，明确告知诊疗方案、可能的风险、获益及替代方案，患者或授权家属签字并注明日期，医师签字并注明日期。

二、电子病历软件的实践应用与注意事项

随着信息技术的发展，电子病历（EMR）系统已成为医院日常运营的核心工具。它极大地提高了病历书写效率和医疗工作便捷性，但也带来了新的规范要求和操作要点。

（一）软件功能的熟练掌握与规范应用

1.系统界面与基本操作：医护人员应熟悉所用电子病历系统的界面布局、菜单功能、快捷键操作等，以提高录入效率。这包括新建病历、打开病历、保存、打印、提交等基本操作。

2.模板的合理使用：电子病历系统通常提供各类病历模板，这是提高效率的有效工具。但模板是“助手”而非“主角”，必须坚决避免不加修改的“模板化”、“同质化”病历。应根据患者具体情况，对模板内容进行增删、修改，确保记