下肢皮肤撕裂病历.pptxVIP

下肢皮肤撕裂病历汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.病史采集

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断

6.治疗计划

7.预后评估

8.出院医嘱

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男。职业住址职业：工人，居住地址：XX市XX区XX街道。患者居住环境较为拥挤，生活条件一般。受伤史患者3个月前有左下肢皮肤撕裂史，当时因车祸导致皮肤撕裂，伤口长约5cm，深度约2cm，经治疗后伤口愈合良好。

受伤经过受伤时间患者于今日上午8时在工地进行工作时，不慎被机器划伤，具体时间为上午8:15。受伤地点事故发生地点为XX市XX区XX工厂车间，现场有机械设备运行，环境嘈杂。受伤原因患者在操作机器时，由于注意力不集中，导致右下肢皮肤被机器边缘划伤，伤口长约8cm，深约1.5cm。

受伤部位及程度受伤位置受伤部位位于患者右侧小腿前侧，具体为胫骨前肌处，伤口呈纵向撕裂状。伤口长度伤口长度约为8cm，从内侧踝关节上方开始，至小腿中部结束，伤口边缘不整齐。伤口深度伤口深度为1.5cm，深层可见肌肉组织，周围皮肤有挫伤迹象，伤口周围肿胀明显，局部皮肤呈现暗红色。

02病史采集

主诉疼痛程度患者自述受伤后，局部疼痛剧烈，疼痛评分约为8分（0-10分），疼痛持续时间为3小时。出血情况受伤后伤口持续出血，约30分钟后自行止血，出血量约为50ml，无活动性出血。活动受限受伤后患者右下肢活动受限，行走困难，无法正常站立和行走，需借助拐杖辅助。

现病史受伤经过患者于3天前在搬运重物时，不慎摔倒，右下肢被重物压住，导致皮肤撕裂。受伤后即出现剧烈疼痛和出血。疼痛状况患者自述受伤后，疼痛持续，无法忍受，疼痛程度评分为7-8分，夜间疼痛加剧，影响睡眠。活动受限受伤后患者右下肢活动受限，行走时疼痛加重，无法进行正常的生活和工作活动，已停止工作3天。

既往史过敏史患者无药物、食物过敏史，无特殊疾病家族史。手术史既往无重大手术史，仅于5年前因阑尾炎行阑尾切除术。慢性疾病患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无长期服用药物史。

03体格检查

一般情况生命体征患者体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。意识状态患者意识清醒，精神状态良好，对答切题，合作程度高，能够理解并执行医嘱。营养状况患者身高175cm，体重75kg，体型适中，营养状况良好，无明显消瘦或肥胖现象。

局部检查伤口情况伤口位于右小腿前侧，长约8cm，深约1.5cm，伤口边缘不整齐，周围皮肤肿胀，有血痂形成，未见明显感染迹象。皮肤完整性患者右侧小腿皮肤完整性破坏，皮肤撕裂伤，局部皮肤红肿，触痛明显，未发现水疱或溃疡。周围软组织伤口周围软组织无破损，无活动性出血，肌肉组织暴露，但无坏死或明显感染症状，关节活动未见受限。

其他相关检查影像学检查进行X光检查未见骨折，MRI检查显示肌肉挫伤，无神经损伤迹象。实验室检查血常规检查显示白细胞计数正常，C反应蛋白水平升高，提示有轻微炎症反应。病原学检查伤口分泌物培养结果阴性，排除细菌性感染，但需继续观察以防病毒感染。

04辅助检查

影像学检查X光检查X光片显示右小腿骨折线不明显，排除骨折情况，但可见软组织肿胀阴影。CT扫描CT扫描进一步确认无骨折，软组织损伤范围较广，肌肉挫伤明显，无神经或血管损伤。MRI检查MRI检查显示小腿肌肉挫伤，局部水肿，无神经损伤，为皮肤撕裂伤提供了影像学依据。

实验室检查血常规血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平稳定，提示患者无明显贫血或感染迹象。炎症指标C反应蛋白（CRP）水平升高至20mg/L，高于正常值范围（0-8mg/L），提示有轻微的炎症反应。凝血功能凝血功能检查正常，纤维蛋白原及凝血酶原时间均在正常范围内，排除凝血功能障碍。

其他检查伤口分泌物伤口分泌物细菌培养结果为阴性，排除细菌感染，但需继续观察以防病毒感染或真菌感染。过敏原检测患者无药物或食物过敏史，过敏原检测阴性，排除过敏反应引起的皮肤损伤。心理评估对患者进行心理评估，结果显示患者心理状态良好，能够积极面对治疗和康复过程。

05诊断

初步诊断诊断依据根据患者受伤史、症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为右小腿皮肤撕裂伤，伴肌肉挫伤。排除诊断排除骨折、神经损伤、血管损伤及感染等并发症。病情评估患者一般情况良好，疼痛可耐受，无明显感染迹象，预后良好。

鉴别诊断骨折鉴别需与小腿骨折进行鉴别，X光检查未发现骨折线，可排除骨折。神经损伤排除神经损伤，患者无感觉或运动功能障碍，肌电图检查正常。血管损伤排除血管损伤，伤口无出血不止，血管彩超检查未见异常。

06治疗计划

治疗方案伤口处理伤口初步清创，去除坏死组织，敷以抗生素敷料，每日换药1次。药物治疗给予抗感染药物和促进伤口愈