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医院医保运行情况分析演讲人：日期:

目录CATALOGUE02支付方式改革实施03费用控制措施分析04政策执行影响评估05医保合规管理机制06信息化建设方向01医保资金使用现状

01医保资金使用现状PART

年度基金收支总量分析基金收入包括医保缴费、政府补贴、利息收入等。基金支出涵盖医疗费用报销、医疗救助、健康管理等。基金结余研究基金在一定时期的累积和储备情况。收支平衡分析基金的收入和支出是否平衡，评估基金的可持续性。

医保患者费用构成比例分析医保患者在药品方面的支出比例。药品费用包括挂号费、检查费、治疗费等。诊疗费用分析医保患者在住院期间的各项费用支出。住院费用如特殊医用材料费、康复费用等。其他费用

医保报销效率指标报销比例分析报销流程是否繁琐，是否方便患者。报销流程报销时限满意度调查评估医保患者医疗费用报销的比例，反映医保的保障程度。评估患者从提交报销申请到收到报销款的时间。通过患者反馈了解医保报销的满意度。

02支付方式改革实施PART

DRG/DIP付费模式进展DRG/DIP入组率提高入组率，确保更多病例进入DRG/DIP付费模式。01DRG/DIP组数增加组数，细化分组，提高付费的精准度和合理性。02付费标准与结算建立科学合理的付费标准，实现医、保、患三方共赢。03

按病种付费覆盖病种数诊疗技术与费用匹配随着医疗技术的进步，及时调整按病种付费标准，确保诊疗技术与费用相匹配。病种选择合理性确保所选病种具有代表性，能够反映医院整体服务水平和能力。覆盖病种数量逐步扩大按病种付费的病种范围，提高覆盖率。

结算数据质量评估确保结算数据的完整性和准确性，避免出现数据缺失或错误。数据完整性加强数据审核和监管，确保数据的真实性和可靠性。数据真实性深入挖掘数据价值，为医院管理和决策提供支持。数据利用价值

03费用控制措施分析PART

通过加强医疗费用管理，严格控制住院费用不合理增长，实现次均住院费用的合理控制。次均住院费用变化趋势强化医疗费用管理通过优化医疗服务流程，减少不必要的医疗行为和费用支出，从而降低次均住院费用。优化医疗服务流程通过推广日间手术、日间化疗等新型医疗服务模式，缩短住院天数，降低住院费用。推广日间手术等新型医疗服务模式

药耗占比调控成效严格控制药品采购价格通过集中采购、谈判降价等方式，降低药品采购价格，从而控制药品费用占比。加强药品使用管理通过加强药品使用管理，规范医生用药行为，减少不合理用药，降低药品费用占比。推广使用国家基本药物通过推广使用国家基本药物，提高基本药物使用比例，降低药品费用占比。

不合理费用拦截机制建立严格的费用审核制度通过建立严格的费用审核制度，对医疗费用进行逐项审核，防止不合理费用的产生。加强内部监督和管理通过加强医院内部监督和管理，建立有效的奖惩机制，防止医务人员违规行为导致的费用不合理增加。推广医保支付方式改革通过推广按病种付费、按人头付费等医保支付方式改革，控制医疗费用总额，降低不合理费用占比。

04政策执行影响评估PART

新版目录落地实施情况医保支付标准和支付范围变化研究医保支付标准的调整对医疗费用的影响，以及支付范围的变化对医疗服务的引导作用。03分析新版目录对诊疗项目和服务设施的影响，以及是否适应临床需求。02诊疗项目和服务设施目录调整医保药品目录更新情况评估新版医保药品目录的更新速度和执行情况，包括新增药品的覆盖范围和合理性。01

分级诊疗对医保结算影响医保结算方式和流程调整分析分级诊疗对医保结算方式和流程的影响，以及优化结算方式的必要性和可行性。医保差额补偿机制探讨分级诊疗背景下，医保差额补偿机制的设计和实施情况，以及对基层医疗卫生机构的激励作用。分级诊疗制度实施情况评估分级诊疗制度的推进程度，包括基层医疗卫生机构的服务能力和患者就医流向的变化。

跨省异地结算问题分析异地就医监管和费用控制跨省异地就医结算政策分析跨省异地结算对医保信息系统建设和数据共享的要求，以及当前信息系统的支撑能力。研究跨省异地就医结算的政策框架和操作流程，以及与其他地区的衔接和协调机制。探讨异地就医监管和费用控制的挑战和措施，以及如何保障医保基金的合理使用。123医保信息系统建设和数据共享

05医保合规管理机制PART

智能审核系统运行效果自动化审核智能审核系统能够自动对医保费用进行初审，减少人工审核的工作量。01数据监控通过对医保数据的监控，及时发现异常情况，防止医保费用的不合理支出。02精准识别智能审核系统采用大数据和机器学习技术，能够精准识别医保违规行为，提高审核准确性。03

医保违规行为自查整改建立健全医保违规行为自查制度，明确自查内容和流程，确保自查工作的有效性。制度建设加强医保违规行为的教育和培训，提高医务人员的医保合规意识，减少违规行为的发生。教育培训定期进行内部审计，及时发现和纠正医保违