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2024年第一季度质量缺陷事件分析

质量缺陷事件汇总：35例

月份区域

去污区

检查包装灭菌区

无菌物品存放区

一月份

0

8

1

二月份

1

3

2

三月份

0

18

2

月份班次

清洗班

包装班

发放班

一月份

0

8

0

二月份

1

3

0

三月份

0

12

6

月份环节

清洗环节

包装环节

灭菌环节

存储发放环节

一月份

1

7

0

1

二月份

1

3

0

2

三月份

0

12

6

2

人员环节

清洗环节

包装环节

灭菌环节

存储发放环节

方**

0

5

0

0

徐**

0

2

0

0

徐**

1

3

0

1

付**

0

2

0

0

朱**

0

1

6

3

游**

0

2

0

0

叶**

1

0

0

0

杨**

0

2

0

0

聂**

0

1

0

0

张**

0

5

0

0

郑**

0

0

0

0

叶**

0

0

0

0

汪**

0

0

0

0

张**

0

0

0

0

郑**

0

0

0

0

苏**

0

0

0

0

汇总

1

25

6

3

二、第一季度质量缺陷事件汇总分析

月份

发生频数

构成比（%）

一月份

9

26

二月份

6

17

三月份

20

57

事件分析：

（一）:事件发生频率分析：

1、2024年第一季度共35例质量缺陷事件。

2、其中事件发生最多的区域为检查包装区，发生事件组多的环节为包装环节，发生事件最频繁的人员为：方**、张**（沈**）

（二）发生原因：

（1）包内物品放置错误、有异物、标签错误：

1.工作人员双人核对不到位，对本班工作质量标准掌握不全。

工作人员责任心差，在工作期间慎独精神较差，往往一心二用，对本岗位工作缺乏基本的重视。

科室专科知识未及时更新，对微信群中发布的最新消息不重视，不及时查看，存在科室信息与个人无关的观念。

工作人员未按照流程进行包装，器械未检查，就先行打印条码，导致条码粘贴错误。

包装材料破损：

检查包装材料时，流于形式，工作人员责任心差。

包装材料未实行双人核对，破损未及时发现。

清洗质量不合格：

清洗班工作人员工作职责不到位，简化工作流程。

包装检查人员对清洗质量检查工作不重视，未及时发现污物，双人核对流于形式。

器械老旧，污物较难去除，未及时更换器械。

指示卡变色不均匀：

设备故障未及时发现及维修。

未及时与手术室工作人员沟通。

手术室工作人员开包后未及时查看包内指示卡变色情况。

物品发放错误：

无菌物品管理人员对各类专科物品不知晓。

无菌物品管理人员工作职责不到位，未及时发现发放科室错误。

无菌物品管理人员未及时关注群信息。

整改措施：

（1）包内物品放置错误、有异物、标签错误：

1、督查双人核对制度执行落实情况，对违规人员进行口头警告，屡犯的与当月绩效挂钩。

2、强化包装班工作人员责任心，不定时抽查工作质量。

3、督促及时查看群信息，重要信息设置群待办。

（2）包装材料破损：

1、物品包装前，双人核对包装材料的有效性。

2、物品灭菌结束后，消毒员和发放班工作人员再次确认包装材料的有效性。

3、发现破损包装材料的无菌包及时进行质量缺陷登记，重新处理。

（3）清洗质量不合格：

1、清洗班工作人员严格按照各类手术器械清洗流程进行清洗，杜绝简化流程的行为发生。

2、检查包装班工作人员进行清洗质量检查时要进行双人核对，清洗质量不达要求的要及时退回，重新处理。

3、与使用科室沟通，清洗质量不达要求的器械，避免使用，及时选择其他器械替补。

（4）指示卡变色不均匀：

1、与手术工作人员做好沟通，无菌物品开包使用前，先确认物品的化学监测是否合格，变色不合格的，及时退回消毒供应中心重新处置。

2、做好各项设备班前班后的使用维护，消毒员在设备运行中，要及时发现设备故障指示。

3、设备定期巡检，将故障扼杀于萌芽状态。

（5）物品发放错误：

1、无菌物品发放前要确认发放科室是否正确。

2、发放班工作人员要及时掌握各科室的专科器械。

3、及时关注群信息，确保这方面的信息更新。

三、下个月追踪重点：

1、包装环节流程执行情况。