消毒供应中心半年度不良事件汇总分析.docVIP

2023年上半年度护理不良事件汇总学习签到表

时间

2023-6-30

地点

CSSD办公室

主持人

内容

1.2023年上半年度护理不良事件讨论分析

主讲人

人员签名：

序号

姓名

签到

序号

姓名

签到

2023年上半年度不良事件分析

时间：2023-6-30-9：30地点:办公室主持人：**记录人：**

护理不良事件汇总

月份

科别

有/无事件

类别

级别

主动上报/投诉

一月份

CSSD

无

二月份

CSSD

无

三月份

CSSD

有

其他

Ⅳ

主动上报

四月份

CSSD

无

五月份

CSSD

无

六月份

CSSD

有

其他

Ⅳ

主动上报

二、上半年度护理不良事件类别分布情况

三、上半年度护理不良事件后果分级情况见下表

后果分级

发生频数（n）

构成比（%）

Ⅰ级事件

0

0

Ⅱ级事件

0

0

Ⅲ级事件

0

0

Ⅳ级事件

2

100%

合计

2

100%

四、半年度护理不良事件汇总分析图表

案例：因消毒供应中心2023年上半年度共2例其他事件均为无菌物品湿包事件。湿包的原因主要由以下几个方面。

1.包外原因：

①蒸气带水为不饱和蒸气；

②消毒车架或锅顶上滴下的冷凝水，或灭菌物品紧贴锅壁遇热所致冷凝水；

③灭菌器装载量过多，无蒸气穿透和散发的有效空隙。

2.包内原因：

①器械件数多，产生冷凝水多不易气化；

②器械和盆盘没有单个包装或放置不当；

③棉制品包装过紧。

解决无菌器械包湿包的处理措施：

1.使用汽水分离器：汽水分离器的主要作用是可以最先将管道内残留的冷凝水快速分离出来，确保管道内输送饱和蒸汽，使锅体内部不受水气的影响从而达到锅体内部所用蒸汽为饱和蒸汽。

2.适当延长干燥时间：压力灭菌器出厂已设定好干燥时间，但这种干燥时间随着实际应用情况的变化，会出现因干燥时间不足而导致湿包现象。

3.加强消毒员的管理：对每位消毒员都要进行岗前培训，要求认真参加学习，熟练掌握灭菌器的操作规程，熟记高压灭菌的注意事项，持证上岗。

4.建立湿包登记制度：认真登记每一次发生湿包的情况，查找原因，有时往往涉及很多环节，因此每一步都必须仔细检查，全面总结以避免湿包的发生。

5.加强灭菌前后物品的管理：

①灭菌前物品的准备：改进物品的包装：选择正确的包装对灭菌和干燥极为重要，应用多侧孔或金属网底的外科器械盒，在灭菌过程产生的冷凝水不会积聚器械盒内；物品包装时应大小松紧适宜摆放时物品之间应留空隙，装载物品的总量，脉动灭菌柜不得超过总容积的90%，不低于10%；为有利于物品干燥，在包装较大手术器械包时，应用吸水巾将器械分成2层，使器械能充分分散放置，减轻重量，以避免由于金属器械过于集中放置，在局部形成水分而增加了干燥困难。盆盘类物品的灭菌准备：盆盘碗等器械类物品，应尽量单个包装，同时应使盆盘碗等处于竖立位置；玻璃瓶、玻璃管等应开口向下或侧放；织物类放置于柜室的上层；金属器械及玻璃类应放置于柜室的最下层，有利于灭菌和干燥。

②灭菌后物品的管理：灭菌流程结束后不要立即打开装载门，温度较高的物品突然与外界大量冷空气接触，较大的温差会产生大量冷凝水，可导致包裹受潮，因此灭菌完成后关闭灭菌器电源，关锅门继续干燥10min，使锅内温度降至70℃左右，这时物品上的水分会通过锅壁的对流等方式去除掉，然后打开锅门取出灭菌物品，并远离有冷气出口或有冷空气的地方，直到物品降至与室温一致才能发放至临床。

湿包不良事件鱼骨图分析

人员料

人员

料

责任心差

责任心差

惩罚力度不够构造特殊

惩罚力度不够

构造特殊

环节、流程主观意识强

环节、流程

主观意识强

慎独精神差不易清洗

慎独精神差

不易清洗

工作量大未执行查对

工作量大

未执行查对

装载方式不正确分工不合理责任心差

装载方式不正确

分工不合理

责任心差

机械力不足培训不到位流程简化

机械力不足

培训不到位

流程简化

工作质量不达标责任心差

工作质量不达标

责任心差

惩罚力度不够其他

惩罚力度不够

其他