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2024年第一季度质量缺陷事件分析
质量缺陷事件汇总：35例
月份区域
去污区
检查包装灭菌区
无菌物品存放区
手术室
一月份
0
6
0
3
二月份
1
0
2
3
三月份
0
18
2
0
月份班次
清洗班
包装班
发放班
一月份
0
8
0
二月份
1
3
0
三月份
0
12
6
月份环节
清洗环节
包装环节
灭菌环节
存储发放环节
一月份
1
7
0
1
二月份
1
3
0
2
三月份
0
12
6
2
人员环节
清洗环节
包装环节
灭菌环节
存储发放环节
方**
0
5
0
0
徐**
0
2
0
0
徐**
1
3
0
1
付**
0
2
0
0
朱**
0
1
6
3
游**
0
2
0
0
叶**
1
0
0
0
杨**
0
2
0
0
聂**
0
1
0
0
张**
0
5
0
0
郑**
0
0
0
0
叶**
0
0
0
0
汪**
0
0
0
0
张**
0
0
0
0
郑**
0
0
0
0
苏**
0
0
0
0
汇总
1
25
6
3
二、第一季度质量缺陷事件汇总分析
月份
发生频数
构成比（%）
一月份
9
26
二月份
6
17
三月份
20
57
事件分析：
（一）:事件发生频率分析：
1、2024年第一季度共35例质量缺陷事件。
2、其中事件发生最多的区域为检查包装区，发生事件组多的环节为包装环节，发生事件最频繁的人员为：方**、张**（沈**）
（二）发生原因：
（1）包内物品放置错误、有异物、标签错误：
1.工作人员双人核对不到位，对本班工作质量标准掌握不全。
工作人员责任心差，在工作期间慎独精神较差，往往一心二用，对本岗位工作缺乏基本的重视。
科室专科知识未及时更新，对微信群中发布的最新消息不重视，不及时查看，存在科室信息与个人无关的观念。
工作人员未按照流程进行包装，器械未检查，就先行打印条码，导致条码粘贴错误。
包装材料破损：
检查包装材料时，流于形式，工作人员责任心差。
包装材料未实行双人核对，破损未及时发现。
清洗质量不合格：
清洗班工作人员工作职责不到位，简化工作流程。
包装检查人员对清洗质量检查工作不重视，未及时发现污物，双人核对流于形式。
器械老旧，污物较难去除，未及时更换器械。
指示卡变色不均匀：
设备故障未及时发现及维修。
未及时与手术室工作人员沟通。
手术室工作人员开包后未及时查看包内指示卡变色情况。
物品发放错误：
无菌物品管理人员对各类专科物品不知晓。
无菌物品管理人员工作职责不到位，未及时发现发放科室错误。
无菌物品管理人员未及时关注群信息。
整改措施：
（1）包内物品放置错误、有异物、标签错误：
1、督查双人核对制度执行落实情况，对违规人员进行口头警告，屡犯的与当月绩效挂钩。
2、强化包装班工作人员责任心，不定时抽查工作质量。
3、督促及时查看群信息，重要信息设置群待办。
（2）包装材料破损：
1、物品包装前，双人核对包装材料的有效性。
2、物品灭菌结束后，消毒员和发放班工作人员再次确认包装材料的有效性。
3、发现破损包装材料的无菌包及时进行质量缺陷登记，重新处理。
（3）清洗质量不合格：
1、清洗班工作人员严格按照各类手术器械清洗流程进行清洗，杜绝简化流程的行为发生。
2、检查包装班工作人员进行清洗质量检查时要进行双人核对，清洗质量不达要求的要及时退回，重新处理。
3、与使用科室沟通，清洗质量不达要求的器械，避免使用，及时选择其他器械替补。
（4）指示卡变色不均匀：
1、与手术工作人员做好沟通，无菌物品开包使用前，先确认物品的化学监测是否合格，变色不合格的，及时退回消毒供应中心重新处置。
2、做好各项设备班前班后的使用维护，消毒员在设备运行中，要及时发现设备故障指示。
3、设备定期巡检，将故障扼杀于萌芽状态。
（5）物品发放错误：
1、无菌物品发放前要确认发放科室是否正确。
2、发放班工作人员要及时掌握各科室的专科器械。
3、及时关注群信息，确保这方面的信息更新。
三、下个月追踪重点：
1、包装环节流程执行情况。
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