局部去污剂中毒的护理个案.docxVIP

*局部去污剂中毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，因“误服洁厕灵后口腔、咽喉及上腹部疼痛2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。否认吸烟、饮酒史，无特殊家族遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在家中整理卫生间时，因口渴误将放置在洗手台旁的洁厕灵（主要成分为盐酸，浓度约15%）当作饮用水服用，服用量约100ml。服药后立即出现口腔、咽喉部剧烈灼痛感，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，混有少量血丝，无咖啡样物质。随后出现上腹部持续性胀痛，疼痛评分6分（NRS评分法），无放射痛，无腹泻、黑便。家属发现后紧急送至当地卫生院，予清水漱口后转至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L；血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18.5μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L；血气分析：pH7.35，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2.5mmol/L；心电图示窦性心律，大致正常心电图。急诊予禁食水、胃肠减压、建立静脉通路、补液、奥美拉唑抑酸、维生素C抗氧化等治疗后，以“急性盐酸中毒”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔黏膜无破损，口唇黏膜充血、水肿，可见散在浅表溃疡，口腔内可见较多分泌物，咽喉部充血明显，双侧扁桃体无肿大，会厌部轻度水肿，发音嘶哑。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院后复查血常规：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比85.1%，血红蛋白128g/L，血小板计数205×10?/L；血生化：谷丙转氨酶62U/L，谷草转氨酶55U/L，总胆红素20.3μmol/L，血肌酐82μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，电解质K?3.7mmol/L，Na?134mmol/L，Cl?96mmol/L，血糖5.6mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶220U/L。

2.影像学检查：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显实变影；腹部CT示食管下段黏膜增厚，胃壁轻度水肿，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.内镜检查：入院后第2天在全麻下行胃镜检查，见食管下段距门齿30-35-处黏膜充血、水肿，可见散在糜烂及浅溃疡，表面覆白苔；胃底、胃体黏膜弥漫性充血、水肿，胃角及胃窦黏膜可见多发点片状糜烂，幽门水肿，开闭尚可。诊断为食管下段及胃黏膜化学性损伤（Ⅱ度）。

（五）病情评估与诊断

根据患者误服盐酸的明确病史，结合口腔、咽喉部及上腹部的临床表现，以及胃镜检查示食管、胃黏膜化学性损伤，目前诊断为：急性盐酸中毒（中度）；食管下段及胃黏膜化学性损伤（Ⅱ度）。同时，通过对患者的病情评估，存在以下护理问题：急性疼痛（与化学物质刺激黏膜组织有关）；有体液不足的风险（与呕吐、禁食水有关）；营养失调：低于机体需要量（与禁食水、消化吸收功能障碍有关）；焦虑（与病情危急、担心预后有关）；有感染的风险（与黏膜损伤、机体抵抗力下降有关）；知识缺乏（与缺乏*局部去污剂安全使用及中毒急救知识有关）。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

遵循“立即终止接触毒物、促进毒物排出、对症支持治疗、预防并发症”的原则，给予患者全面、系统的护理干预，减轻毒物对机体的损伤，促进黏膜修复，预防感染、消化道出血、穿孔等并发症的发生，帮助患者早日康复。

（二）护理目标

1.患者疼痛症状得到缓解，NRS疼痛评分≤3分。

2.患者体液平