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痉挛0级护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，68岁，因“右侧肢体活动不利伴言语不清2天”于2025年3月10日入院。患者家属代诉，2天前晨起时发现患者右侧肢体无法自主活动，右手不能持物，右腿无法站立行走，同时伴有言语表达困难，只能发出单音节声音，无头痛、呕吐、意识障碍等症状。遂送至我院急诊，急诊行头颅CT检查示：左侧基底节区脑梗死。为进一步治疗收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，言语不清，能理解他人语言。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜。伸舌右偏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统专科检查：左侧肢体肌力5级，肌张力正常；右侧上肢肌力1级，可轻微收缩但不能产生关节活动；右侧下肢肌力2级，可在床面水平移动但不能抵抗自身重力。双侧肢体痉挛程度评估：采用改良Ashworth分级法，左侧上肢、下肢均为0级；右侧上肢、下肢均为0级，表现为被动活动时无阻力增加。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。感觉系统检查：右侧肢体痛觉、触觉较左侧减退，位置觉、振动觉正常。协调功能检查：因右侧肢体活动受限，无法完成指鼻试验、跟膝胫试验。平衡功能检查：不能站立，坐位平衡1级，需他人扶持才能保持坐位稳定。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白阴性，尿酮体阴性。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025年3月10日急诊）：左侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，大小约1.5-×2.0-，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回未见明显增宽。头颅MRI+DWI（2025年3月11日）：左侧基底节区DWI序列呈高信号，ADC序列呈低信号，提示急性脑梗死；其余脑实质内未见明显异常信号影，中线结构居中。颈部血管超声：双侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈总动脉分叉处可见一枚大小约2.5mm×1.5mm的硬斑，右侧颈内动脉起始段流速稍减慢，提示动脉硬化改变。经颅多普勒超声：左侧大脑中动脉血流速度减慢，其余颅内血管血流速度及频谱形态未见明显异常。

（四）入院诊断

1.急性脑梗死（左侧基底节区）

2.高血压病2级（很高危组）

3.2型糖尿病

4.血脂异常

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与左侧基底节区脑梗死导致右侧肢体肌力减退、痉挛0级有关。

2.语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与右侧肢体活动受限、长期卧床或坐位*局部受压有关。

4.有跌倒的风险与右侧肢体肌力减退、平衡功能障碍有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险与进食困难、吞咽功能障碍（待评估）有关。

6.焦虑与疾病导致肢体功能障碍、语言沟通困难、担心预后有关。

7.知识缺乏与对脑梗死的病因、治疗、康复护理及预防复发知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者右侧肢体肌力逐渐恢复，上肢肌力达到3级以上，下肢肌力达到4级以上，能够完成自主翻身、坐起、站立及行走等动作；痉挛程度维持在0级或出现生理性痉挛（1级）。

2.患者语言沟通能力逐渐改善，能够清晰