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痉挛1+级患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，68岁，因“左侧肢体活动不利伴肌肉痉挛3月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者3月前因突发脑梗死（右侧基底节区）在当地医院急诊行溶栓治疗，术后遗留左侧肢体运动功能障碍，出院后居家康复训练。近1周患者自觉左侧肢体肌肉僵硬感明显加重，左手握拳后难以自主松开，行走时左下肢拖拽明显，为进一步系统治疗收入我科。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认药物过敏史。

（二）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m2。意识清楚，精神状态良好，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颅神经检查未见异常。

运动功能评估：左侧肢体痉挛分级：采用改良Ashworth分级法评估，左上肢肩外展肌群1+级（被动活动时在关节活动范围后1/4出现轻微阻力增加），肘屈肌群1+级，腕屈肌群1+级，指屈肌群1+级（左手握拳状态，被动伸指时在关节活动范围后1/4有阻力，可完成全范围活动）；左下肢髋屈肌群1+级，膝屈肌群1+级，踝跖屈肌群1+级（被动背屈踝关节时在关节活动范围后1/4出现阻力，可达到中立位）。右侧肢体肌张力正常，肌力5级。左侧肢体肌力：肩外展3级，肘伸展2级，腕背伸2级，指伸展1级；髋屈曲3级，膝伸展2级，踝背屈1级。Brunnstrom分期：左上肢Ⅲ期（出现随意的共同运动），左下肢Ⅲ期。

平衡功能评估：采用Berg平衡x（BBS）评分45分（满分56分），提示存在轻度平衡功能障碍，可独立站立，但转身时需扶持；单腿站立时间左侧2秒，右侧10秒。步态评估：采用Holden步行功能分级3级，可独立行走，但速度慢，步幅小，左下肢拖拽，步宽增宽（约35-）。

感觉功能评估：左侧肢体轻触觉、针刺觉稍减退，位置觉、运动觉正常。右侧肢体感觉功能正常。

其他系统评估：头颅CT示右侧基底节区脑梗死软化灶。心电图示窦性心律，大致正常心电图。血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。电解质、凝血功能均在正常范围。

（三）心理社会评估

患者性格内向，入院前因肢体痉挛导致活动能力下降，日常生活需家属部分协助，出现焦虑情绪，担心病情进一步加重影响生活质量。家属对患者照顾周到，但对痉挛的康复知识了解较少，存在过度保护现象，不敢让患者独立进行日常活动。患者家庭经济状况良好，医疗费用可负担，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.肢体活动障碍与脑梗死致左侧肢体痉挛、肌力下降有关。

2.焦虑与担心肢体功能恢复不佳、生活自理能力下降有关。

3.知识缺乏与患者及家属对痉挛的病因、康复训练方法及预防措施不了解有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与左侧肢体活动不便、长期卧床或坐位时*局部皮肤受压有关。

5.有跌倒的风险与左侧肢体痉挛、平衡功能障碍有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：患者左侧肢体痉挛程度减轻，改良Ashworth分级维持在1+级或降至1级；左侧肢体肌力较入院时提高1级；可独立完成坐位到站立的转移；BBS评分提高至50分以上；未发生跌倒、皮肤损伤等并发症；患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合康复训练。

2.长期目标（入院3-4周）：患者左侧肢体痉挛程度明显减轻，改良Ashworth分级降至1级；左侧上肢肩外展肌力达4级，肘伸展肌力达3级，腕背伸肌力达3级；左下肢髋屈曲肌力达4级，膝伸展肌力达3级，踝背屈肌力达2级；可独立行走100米以上，步宽缩小至25-左右；Holden步行功能分级提升至4级；患者及家属掌握痉挛的康复知识和自我护理方法；患者焦虑情绪消失，生活自理能力明显提高，可回归家庭生活。

三、护理过程与干预措施

（一）痉挛护理干预

1.体位护理：保持患者良肢位摆放，防止痉挛模式加重。仰卧位时，左侧肩胛下方垫软枕，使肩胛前伸、上抬，肘关节伸直，腕关节背伸30°-40°，手指伸展，掌心向上；左下肢外侧垫软枕，防止髋关节外旋，膝关节微屈，踝关节保持中立位，足底垫软枕避免足下垂。健侧卧位时，左侧上肢前