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痉挛1级患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，72岁，因“左侧肢体活动不利伴肌肉僵硬1月余”于2025年3月10日入院。患者1月前无明显诱因出现左侧上肢肘关节及腕关节活动时肌肉发紧，下肢膝关节在屈伸过程中偶有僵硬感，无疼痛、麻木，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。家属发现其左侧肢体活动较前迟缓，遂送至我院康复医学科就诊。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。患者退休前为教师，家庭关系和睦，家属对其护理配合度高。

（二）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m2。意识清楚，精神状态良好，言语清晰，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形。

神经系统专科检查：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。左侧上肢肩关节主动活动度：前屈150°，后伸40°，外展140°，内收40°；肘关节主动屈曲130°，伸展0°；腕关节主动背伸45°，掌屈40°，桡偏20°，尺偏15°。左侧下肢髋关节主动前屈120°，后伸15°，外展30°，内收20°；膝关节主动屈曲120°，伸展0°；踝关节主动背伸15°，跖屈40°。左侧上肢肘关节及腕关节在被动活动时，于关节活动范围末端出现轻微阻力，改良Ashworth分级为1级；左侧下肢膝关节被动屈伸时，在关节活动范围末端有轻微阻力，改良Ashworth分级为1级；右侧肢体肌力、肌张力正常，改良Ashworth分级为0级。四肢肌力：左侧上肢肌力4+级，左侧下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级。双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。感觉系统检查：双侧深浅感觉对称存在，无感觉减退或过敏。平衡功能：坐位平衡1级，立位平衡1级。步态：行走时左侧肢体摆动稍缓慢，步幅略减小。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿酮体（-），白细胞（-）。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L。

2.影像学检查：头颅MRI：脑内散在缺血灶，脑白质疏松，脑萎缩。颈椎MRI：C3-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常。腰椎MRI：L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压。

3.神经电生理检查：肌电图：左侧肱二头肌、肱三头肌、腕屈肌、腕伸肌及左侧gu四头肌、腘绳肌、胫前肌、腓肠肌静息时未见自发电位，轻收缩时运动单位电位时限、波幅正常，募集相为混合相。神经传导速度：左侧正中神经、尺神经、桡神经运动传导速度及感觉传导速度均在正常范围；左侧腓总神经、胫神经运动传导速度及感觉传导速度正常。

（四）评估总结

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.痉挛状态（左侧肢体，改良Ashworth分级1级）；2.高血压2级（很高危组）；3.2型糖尿病。患者主要存在的问题包括：左侧肢体痉挛（肘、腕、膝关节），左侧肢体肌力稍减弱，平衡功能及步态异常，日常生活活动能力轻度受限。同时，患者有高血压、糖尿病等基础疾病，需加强基础疾病管