痉挛型脑性瘫痪的护理个案.docxVIP

痉挛型脑性瘫痪的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，5岁，因“发现双下肢活动不利5年，加重伴姿势异常1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，孕34周因“胎膜早破”行剖宫产娩出，出生体重2.1kg，出生时Apgar评分1分钟6分，5分钟8分，生后因“早产儿、低出生体重儿”在新生儿科住院治疗21天，期间曾出现呼吸暂停2次，予无创呼吸机辅助通气后缓解。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无高血压、糖尿病等并发症，无药物及毒物接触史。

（二）现病史

患儿生后4个月家长发现其双下肢活动较同龄儿少，扶站时足尖着地，当时未予重视。1岁时仍不能独立行走，扶走时双下肢呈交叉状，遂至当地医院就诊，诊断为“痉挛型脑性瘫痪（双瘫型）”，予康复训练（具体不详）治疗3个月后，患儿可扶物行走，但双下肢痉挛仍存在。此后家长坚持带患儿进行家庭康复训练，患儿可独立行走，但步态不稳，易摔倒。近1个月来，家长发现患儿双下肢痉挛加重，行走时足尖着地明显，交叉步态较前明显，且夜间睡眠时双下肢肌张力增高，易哭闹，为求进一步诊治来我院。

（三）体格检查

1.一般情况：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重18kg，身高105-。神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，头发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

2.神经系统检查：神志清楚，语言表达基本清晰，可简单回答问题。颅神经检查未见异常。四肢肌力：双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级。肌张力：双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增高，Ashworth分级：左侧gu四头肌3级，右侧gu四头肌3级；左侧腘绳肌2级，右侧腘绳肌2级；左侧小腿三头肌3级，右侧小腿三头肌3级。腱反射：双上肢腱反射正常，双下肢膝腱反射、跟腱反射亢进。病理征：双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。共济运动：指鼻试验、指指试验基本正常，轮替动作稍笨拙；闭目难立征阳性（睁眼、闭眼均不稳）。步态：足尖着地步态，双下肢交叉，步宽窄，步幅小，行走时身体前倾，易摔倒。

3.其他：双侧髋关节活动度：内收15°（正常30°-45°），外展30°（正常45°-60°）；膝关节活动度：伸直0°（正常0°），屈曲90°（正常120°-135°）；踝关节活动度：背伸0°（正常10°-15°），跖屈45°（正常40°-50°）。

（四）辅助检查

1.头颅MRI（2025年3月11日）：双侧侧脑室旁脑白质可见斑片状长T1、长T2信号影，边界欠清，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回形态正常，中线结构居中。提示：双侧侧脑室旁脑白质损伤，符合脑性瘫痪改变。

2.脑电图（2025年3月12日）：清醒期脑电波以θ波为主，夹杂少量α波，未见明显棘波、尖波等癫痫样放电。

3.肌电图+神经传导速度（2025年3月13日）：双下肢腓总神经、胫神经运动传导速度正常，感觉传导速度正常；双下肢gu四头肌、腘绳肌、小腿三头肌静息时可见纤颤电位，轻收缩时运动单位电位时限延长、波幅增高，提示神经源性损害。

4.血常规、尿常规、粪常规：均未见异常。

5.肝肾功能、电解质、血糖：均在正常范围。

6.髋关节X线片：双侧髋关节髋臼x正常，gu骨头骨化中心发育良好，未见脱位及半脱位征象。

（五）评估总结

患儿为痉挛型脑性瘫痪（双瘫型），主要问题包括：双下肢肌张力增高（Ashworth分级3级为主），肌力Ⅳ级；髋关节、膝关节、踝关节活动度受限；步态异常（足尖着地、交叉步态）；平衡功能障碍（闭目难立征阳性）。同时，患儿家长对疾病的认知程度一般，康复训练的依从性有待提高，且因患儿近期症状加重，家长存在焦虑情绪。患儿目前无癫痫发作，无严重的心肺功能障碍及营养不良，整体身体状况尚可，具备进行综合康复护理的条件。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与双下肢肌张力增高、肌力下降、关节活动度受限有关。

2.有受伤的风险与步态异常、平衡功能障碍有关。

3.焦虑（家长）与患儿病情加重、对疾病预后不确定有关。

4.知识缺乏（家长）与对脑性瘫痪的病因、康复训练方法、家庭护理要点不了解有关。

5.潜在并发症：压疮、关节挛缩、肌肉萎缩。

（二）护理目标

1.