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痉挛性颈侧倾的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“反复颈部不自主向右侧倾斜伴疼痛3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现颈部不自主向右侧倾斜，初始症状较轻，仅在长时间伏案工作后出现，休息后可缓解，未引起重视。近1年来症状逐渐加重，倾斜频率增加，持续时间延长，伴颈部肌肉僵硬、酸胀感，严重时影响睡眠及日常教学工作。1个月前因劳累后症状进一步加重，颈部持续向右侧倾斜，无法自行纠正，伴右侧颈部肌肉阵发性痉挛性疼痛，视觉模拟评分（VAS）达7分，遂来我院就诊，门诊以“痉挛性颈侧倾”收入神经内科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，入睡困难，易醒，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）入院查体评估

入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.86kg/m2。意识清楚，精神萎靡，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，无复视及眼震；面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常；额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。颈部查体：颈部肌肉紧张，以右侧胸锁乳突肌、斜方肌为主，触之僵硬，可触及条索状硬结，颈部主动向左侧旋转受限，活动度：前屈30°，后伸20°，左侧旋转20°，右侧旋转60°，左侧侧屈15°，右侧侧屈40°，SpasmodicTorticollisRatingScale（STRS）评分22分（中度痉挛）。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出，深浅感觉正常，共济运动协调。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，各项指标正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，均在正常范围，排除甲状腺功能异常所致肌痉挛。

2.影像学检查：颈椎X线片（正侧位+双斜位）：颈椎生理曲度存在，C3-C6椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙未见明显狭窄，椎间孔大小正常，未见椎体滑脱征象。颈椎MRI（平扫+增强）：颈椎间盘T2WI信号减低，C4-C5、C5-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常，双侧神经根无明显受压，颈部肌肉未见明显异常信号影，排除颈椎器质性病变及脊髓病变所致颈部异常姿势。头颅MRI（平扫）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统大小正常，脑沟、脑回清晰，中线结构居中，排除脑部病变所致继发性痉挛性颈侧倾。

3.神经电生理检查：肌电图（EMG）：右侧胸锁乳突肌、斜方肌静息时可见自发电位（纤颤电位、正锐波），轻收缩时运动单位电位时限延长、波幅增高，重收缩时呈混合相，提示右侧颈部肌肉存在神经源性损害。神经传导速度（NCV）：双侧尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经运动及感觉传导速度均在正常范围，排除周围神经病变。

（四）心理社会评估

患者为中学教师，平时工作压力较大，对自身形象及教学工作要求较高。患病3年来，颈部不自主倾斜症状逐渐加重，尤其是在公众场合及授课时，症状更加明显，导致患者出现明显的自卑心理，不愿与人交流，社交活动减少。近1个月症状加重后，患者担心病情无法治愈，影响今后的工作和生活，出现焦虑、抑郁情绪。采用焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分62分，提示中度抑郁。家属对患者病情较为关心，积极陪同就诊，但对疾病的相关知识了解较少，存在一定的担忧和困惑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与颈部肌肉痉挛有关。依据：患者主诉右侧颈部肌肉阵发性痉挛性疼痛，VAS评分7分，颈部肌肉紧张、触之僵硬。

2.躯体活动障碍：与颈部肌肉痉挛导致颈部活动受限有关。依据：颈部主动向左侧旋转受限，活动度左侧旋转20°，左侧侧屈15°，STRS评分22分。

3.睡眠形态紊乱：与颈部疼痛、肌肉痉挛及焦虑情绪有关。依据：患者睡眠差，入睡困难，易醒，每晚睡眠时间约