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胫神经损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“车祸致右小腿疼痛、活动受限3小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3小时前驾驶摩托车时与小型轿车发生碰撞，当即感右小腿剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴右足下垂、足趾活动不能，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀。被家属紧急送至我院急诊，急诊行右小腿X线检查示：右胫骨中段粉碎性骨折，右腓骨上段骨折。为进一步治疗，以“右胫腓骨骨折伴胫神经损伤”收入我科。自发病以来，患者未进食水，二便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，痛苦面容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

2.专科检查：右小腿明显肿胀，中段可见皮肤擦伤，面积约3-×4-，创面少量渗血，无脓性分泌物。右小腿中段压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，右踝关节及足趾主动活动丧失，被动活动时患者诉疼痛加剧。右足呈下垂位，足背屈、跖屈、内翻、外翻均不能完成。右足底及足背外侧皮肤感觉减退，针刺觉及触觉较左侧明显迟钝。右足背动脉搏动可触及，搏动强度与左侧基本一致，皮温正常。左下肢未见明显异常，关节活动自如，感觉正常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日急诊右小腿X线片（片号：XR250310056）示：右胫骨中段可见多发骨折线，骨折端粉碎，移位明显；右腓骨上段可见骨折线，骨折端轻度移位。

2.超声检查：2025年3月10日急诊右下肢血管超声示：右下肢gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号尚可，未见明显血栓形成。

3.神经电生理检查：2025年3月12日肌电图检查示：右胫神经运动传导速度减慢（32m/s，正常参考值45-60m/s），感觉传导速度减慢（28m/s，正常参考值40-55m/s），右胫前肌、腓肠肌可见纤颤电位，募集反应减弱。提示右胫神经损伤。

4.实验室检查：2025年3月10日血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

（五）病情评估与诊断

根据患者的外伤史、临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.右胫腓骨骨折（胫骨中段粉碎性骨折，腓骨上段骨折）；2.右胫神经损伤。患者当前主要存在的问题包括：右小腿疼痛、肿胀；右踝关节及足趾活动功能障碍；右足底及足背外侧皮肤感觉减退；潜在的并发症如骨筋膜室综合征、感染、深静脉血栓形成、神经损伤恢复不良等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与右胫腓骨骨折及胫神经损伤有关。

2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、软组织损伤导致的炎症反应有关。

3.躯体活动障碍：与骨折制动、神经损伤导致的肢体活动功能丧失有关。

4.感觉紊乱：与胫神经损伤导致的右足底及足背外侧皮肤感觉减退有关。

5.有感染的危险：与右小腿皮肤擦伤、创面暴露有关。

6.有发生深静脉血栓形成的危险：与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

7.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及住院期间生活不便有关。

8.知识缺乏：与对疾病的治疗过程、康复训练方法及注意事项不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.右小腿肿胀逐渐消退，皮肤温度、颜色恢复正常，周径较入院时明显缩小。

3.患者及家属掌握正确的肢体摆放方法，在医护人员指导下可进行适当的被动活动，未发生关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。

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