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痉挛性颈后倾护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，已婚，汉族，某公司行政人员，因“反复颈肩部肌肉不自主痉挛伴头部后仰3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现颈肩部肌肉轻微痉挛，表现为头部偶尔向后仰，持续数秒后可自行缓解，未引起重视。此后症状逐渐加重，痉挛频率增加，持续时间延长，头部后仰幅度增大，严重时需用手托扶头部才能维持正常姿势。1个月前因工作繁忙、熬夜后症状明显加重，头部持续性后仰，无法自行纠正，伴颈肩部疼痛、酸胀感，夜间睡眠质量差，入睡困难、易醒，日常生活如穿衣、进食、行走等均受影响，遂来我院就诊，门诊以“痉挛性颈后倾”收入神经内科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。

（二）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg。意识清楚，精神萎靡，面容痛苦。头部持续性后仰，下颌抬高，无法前屈、侧屈及旋转，颈肩部肌肉紧张、僵硬，可触及明显肌紧张条索，压痛（+），VAS疼痛评分7分。双侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。其余系统检查未见明显异常。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，各项生化指标正常，排除肝肾功能异常、电解质紊乱等情况。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12pmol/L，均在正常范围内，排除甲状腺功能异常所致肌肉痉挛。

2.影像学检查：颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C3-C6椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄，未见骨折、脱位等异常。颈椎MRI：颈椎间盘T2WI信号减低，C4-C5、C5-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊无明显受压，脊髓信号正常，排除脊髓病变所致痉挛。头颅MRI：脑实质内未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，排除脑部器质性病变如脑梗死、脑出血、肿瘤等引起的继发性痉挛性颈后倾。

3.神经电生理检查：肌电图（EMG）：双侧胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌可见大量自发电位，运动单位动作电位（MUAP）时限延长、波幅增高，募集相呈混合相，提示颈肩部肌肉存在神经源性损害，符合痉挛性肌张障碍的肌电图表现。神经传导速度（NCV）：双侧正中神经、尺神经、桡神经、胫神经、腓神经的运动传导速度和感觉传导速度均在正常范围，排除周围神经病变。

（四）心理社会评估

患者因疾病导致头部姿势异常，外观形象改变，加之颈肩部疼痛、日常生活受限，出现明显的焦虑、抑郁情绪。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）测评，得分为62分，提示中度抑郁。患者自述担心疾病无法治愈，影响工作和家庭生活，害怕被他人嘲笑，社交活动明显减少。家属对患者病情较为关心，积极陪同就诊，但对疾病的认知不足，存在一定的担忧和困惑，希望得到专业的护理指导和疾病相关知识普及。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力，社会支持系统完善。

（五）功能状态评估

采用颈部功能障碍x（NDI）对患者进行评估，该x包括疼痛程度、个人护理、提起重物、阅读、头痛、注意力、工作、驾驶、睡眠、娱乐10个维度，每个维度0-5分，总分为0-50分，分数越高表示颈部功能障碍越严重。患者测评结果为32分，提示中度颈部功能障碍。日常生活活动能力（ADL）采用Barthelx评估，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯10项内容，总分为100分，得分越高表示日常生活活动能力越强。患者测评结果为65分，提示中度日常生活活动功能障碍，主要表现为穿衣、进食时需他人协助，行走时因头部后仰平衡稍差。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与颈肩部肌肉持续痉挛、肌紧张有关。

2.躯体活动障碍：与头部持续性后仰、颈部肌肉痉挛导致颈部活动受限有关。

3.焦虑：与疾病外观改变、疼痛、担心预后有关。

4.睡眠形态紊乱：与颈肩部疼痛、肌肉痉挛、焦虑情绪有关。

5.知识缺乏：与患者及家属对痉挛性颈后倾的疾病知识、治疗方法、康复护理措施不了