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痉挛性肠梗阻[假性肠梗阻]的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，因“反复腹痛、腹胀伴停止排气排便3天”于2025年6月10日10:00入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，qd），血压控制在130-145/80-90mmHg；10年前因“子宫肌瘤”行子宫切除术。否认食物、药物过敏史，无烟酒嗜好，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部阵发性疼痛，疼痛程度较轻，VAS评分3分，伴腹胀，无恶心、呕吐，肛门停止排气排便。自行口服“藿香正气水”后症状无缓解，腹痛逐渐加重，转为全腹持续性胀痛，VAS评分升至6分，伴恶心，未呕吐，今日晨起后自觉腹胀明显加重，腹部膨隆，遂来我院急诊。急诊查腹部立位平片示：小肠扩张，可见多个液气平面，结肠内少量气体；血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%；血淀粉酶55U/L；血糖9.8mmol/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L。急诊以“肠梗阻”收入我科。

（三）体格检查

T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP142/88mmHg，SpO?96%（自然状态下）。身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、干燥，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，3次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门指检：肛门括约肌张力正常，直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院当日血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L；C反应蛋白35mg/L；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L；血糖10.2mmol/L；电解质：血钾3.3mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；血气分析：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?92mmHg，BE-2.5mmol/L，HCO??21mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片（2025-06-10）：小肠肠管扩张，可见3-4个液气平面，最大液气平面长约5-，结肠内见少量积气，未见明显气腹征。腹部CT平扫+增强（2025-06-10）：小肠弥漫性扩张，肠壁无明显增厚，增强扫描肠壁强化均匀，肠系膜血管无异常，腹腔内未见明显积液及肿块，结肠内容物较少。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；腹部B超示肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。

（五）诊断与病情分析

1.初步诊断：痉挛性肠梗阻（假性肠梗阻）；2型糖尿病；高血压2级（很高危组）；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

2.病情分析：患者为老年女性，有多年糖尿病、高血压病史，此次急性起病，表现为腹痛、腹胀、停止排气排便，腹部立位平片示小肠扩张伴液气平面，但腹部CT未见肠壁增厚、肠系膜血管异常及腹腔肿块，结合患者无腹部手术史（除子宫切除术外，与肠道无关），考虑为痉挛性肠梗阻（假性肠梗阻）。假性肠梗阻是由于肠道平滑肌功能紊乱导致的肠道运动障碍，无机械性梗阻因素，常见诱因包括感染、电解质紊乱、糖尿病神经病变、药物等。该患者存在电解质紊乱（低钾、低钠），糖尿病病史较长，可能存在糖尿病胃肠神经病变，这些均可能是诱发假性肠梗阻的重要因素。目前患者腹痛、腹胀明显，肠鸣音减弱，存在感染倾向（白细胞及中性粒细胞百分比升高、C反应蛋白升高），需及时干预，防止病情x为肠麻痹或肠穿孔。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肠道平滑肌痉挛有关。

2.腹胀：与肠道运动功能紊乱、肠内容物及气体积聚有关。

3.有体液不足的风险：与呕吐、禁食禁饮、肠道吸收障碍有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、肠道吸收功能下