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痉挛性步态的护理个案

痉挛性步态是临床常见的运动功能障碍表现，多由中枢神经系统损伤导致肌肉张力增高、肌力失衡引起，严重影响患者的行走能力和生活质量。本个案以一名因脑梗死致痉挛性步态的患者为研究对象，通过系统的护理评估、科学的护理计划制定、精准的护理干预及深刻的护理反思，探讨痉挛性步态患者的护理要点与优化策略，旨在为临床护理工作提供实践参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“右侧肢体活动不利伴步态异常3个月”于2025年7月10日收入我院康复医学科。患者3个月前无明显诱因出现左侧肢体无力，当时家属发现其行走时右侧下肢拖曳，无法正常迈步，伴言语含糊，遂紧急送往当地医院就诊。头颅CT检查示：左侧基底节区脑梗死。给予“抗血小板聚集、改善循环、营养神经”等药物治疗（具体药物及剂量不详），住院20天后病情稳定出院，但右侧肢体痉挛及步态异常仍明显，为求进一步康复治疗来我院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、房颤等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者退休前为企业职工，育有1子1女，均体健，家属对患者病情重视，护理配合度高。

（二）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，言语流利，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽反射正常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形。

2.神经系统评估：

（1）肌力评估：采用肌力分级法（0-5级）评估双侧肢体肌力。左侧上肢肌力5级，下肢肌力5级；右侧上肢肩外展肌力3级，肘屈曲肌力3级，腕背伸肌力2级，手指屈伸肌力2级；右侧下肢髋屈曲肌力3级，膝伸展肌力4级，踝背伸肌力1级，足趾屈伸肌力1级。

（2）肌张力评估：采用改良Ashworth分级法评估痉挛程度。右侧上肢肱二头肌、肱三头肌肌张力均为Ⅱ级（肌张力明显增加，被动活动肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可较容易地移动）；右侧下肢gu四头肌肌张力Ⅱ级，腘绳肌肌张力Ⅰ+级（肌张力轻度增加，被动活动肢体在ROM末出现最小阻力），小腿三头肌肌张力Ⅱ级。

（3）反射评估：双侧角膜反射、腹壁反射正常存在。左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝反射均为++；右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝反射均为+++，右侧巴宾斯基征阳性，左侧阴性。

（4）感觉功能评估：双侧肢体浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）对称存在，无减退或过敏；深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）正常。

（5）平衡功能评估：采用Berg平衡x（BBS）进行评估，患者可独立坐稳，但站立时需双手扶持，不能单腿站立，总分32分（满分56分），提示平衡功能中度障碍。

（6）步态评估：患者行走时呈典型的痉挛性偏瘫步态，表现为右侧下肢髋关节内收、内旋，膝关节伸直，踝关节跖屈、内翻，行走时右侧下肢拖曳前行，步宽增宽，步频减慢，左侧肢体代偿性摆动幅度增大。采用Holden步行功能分级为3级（可在他人监护下行走，但不能上下楼梯），6分钟步行距离为85米。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常范围。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

2.影像学检查：2025年4月15日当地医院头颅CT示：左侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，大小约1.5-×2.0-，提示左侧基底节区脑梗死。2025年7月12日我院头颅MRI示：左侧基底节区脑梗死灶较前缩小，周围水肿带消失，未见新发病灶；脑内散在腔隙性