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痉挛性双侧脑瘫患者护理个案

痉挛性双侧脑瘫是脑瘫中最常见的类型，约占脑瘫患者总数的60%-70%，主要因大脑皮质运动区及锥体束受损所致，以双侧肢体痉挛性瘫痪为主要表现，常伴随运动功能障碍、姿势异常、语言障碍、吞咽困难等问题，严重影响患者的生活质量。本个案通过对1例痉挛性双侧脑瘫患者的系统护理，探讨临床护理干预措施的有效性，旨在为同类患者的护理提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，8岁，因“双侧肢体活动不利8年，加重伴吞咽困难1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，孕32周早产，出生体重1.8kg，出生时Apgar评分1分钟5分，5分钟7分，生后因“新生儿窒息、早产儿”在新生儿重症监护室住院治疗28天。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，否认遗传病史。

（二）现病史

患儿生后4个月仍不能抬头，7个月不能翻身，1岁时不能独坐，家长遂带其至当地医院就诊，行头颅MRI检查示“脑白质发育不良，双侧侧脑室旁软化灶”，诊断为“痉挛性双侧脑瘫”。此后长期进行康复训练，包括肢体功能训练、语言训练等，患儿可在辅助下坐稳，能发出简单单音节词。1月前患儿无明显诱因出现双侧肢体痉挛程度加重，双手握拳不能伸直，双下肢肌张力增高明显，扶站时足跟不能着地，同时出现吞咽困难，进食流质食物时易呛咳，体重较前下降2kg，为求进一步治疗入院。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高115-。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，呈被动体位，查体合作。

2.神经系统评估：意识清楚，言语不清，只能发出“啊、爸、妈”等简单单音节词，对答部分切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼震。面部表情对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

3.运动功能评估：肌张力：采用Ashworth分级法评估，双侧上肢肩屈肌、肘屈肌肌张力Ⅲ级，腕屈肌肌张力Ⅱ级；双侧下肢髋内收肌、膝屈肌、踝跖屈肌肌张力Ⅲ级。肌力：采用肌力分级法，双侧上肢肌力：肩前屈肌力3级，肘伸展肌力2级，腕背伸肌力2级；双侧下肢肌力：髋伸展肌力3级，膝伸展肌力2级，踝背伸肌力1级。关节活动度：双侧肩关节前屈受限，被动活动范围0°-120°（正常0°-180°）；双侧肘关节伸展受限，被动活动范围10°-130°（正常0°-140°）；双侧腕关节背伸受限，被动活动范围0°-30°（正常0°-70°）；双侧髋关节内收受限，被动外展活动范围20°-40°（正常0°-80°）；双侧膝关节伸展受限，被动活动范围10°-120°（正常0°-135°）；双侧踝关节背伸受限，被动活动范围-30°-0°（正常0°-20°）。姿势评估：患儿仰卧位时双下肢呈交叉状，膝关节屈曲；坐位时需双手支撑，不能独立维持坐位平衡；立位时双足呈马蹄内翻足畸形，足跟不着地。

4.吞咽功能评估：采用洼田饮水试验评估吞咽功能，患儿取坐位，饮用30ml温开水，表现为饮水过程中呛咳频繁，分多次饮完，评定为Ⅳ级（洼田饮水试验分级：Ⅰ级：能顺利一次咽下；Ⅱ级：分两次以上咽下，无呛咳；Ⅲ级：能一次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分两次以上咽下，且有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下）。

5.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无压疮及破损。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

（四）辅助检查

1.头颅MRI（2025年3月12日）：脑实质内未见明显异常信号影，双侧侧脑室旁可见斑片状长T1、长T2信号影，边界欠清，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回未见明显增宽，中线结构居中。提示双侧侧脑室旁脑白质损伤后遗症改变。

2.脑电图（2025年3月13日）：清醒状态下脑电图可见弥漫性θ波增多，未见明显棘波、尖波等痫样放电。

3.血常规（2025年3月10日）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖4.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，各项指标均正常。

5.吞咽功能造影（2025年3月14日）：患儿吞咽时口腔期食物滞留明显，舌运动不协调，咽期吞咽反射延迟，会厌谷、梨状窝可见食物残留，未见明显误吸征象（因患儿配合度差，未进行固体食物造影）。

（五）心理社会