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医疗质量管理委员会会议纪要202504医疗质量管理委员会会议纪要202504

会议地点：行政楼三楼第一会议室

参会人员：张XX（主任委员）、李XX（副主任委员）、王XX、赵XX、刘XX、陈XX、杨XX、黄XX、吴XX、郑XX、（各临床科室主任、质控专员，相关职能科室负责人等）

列席人员：孙XX（院感科专员）、周XX（信息科代表）

缺席人员：无

记录人：马XX

会议主题：强化过程管理，提升医疗质量与安全，推进质量管理体系持续改进

一、会议开场与议程通报

会议由主任委员张XX主持。张主任首先强调了当前医疗质量与安全工作的重要性，指出随着医疗技术的进步和患者需求的提升，质量管理需向更精细化、科学化迈进。随后，张主任通报了本次会议议程，主要包括：上季度医疗质量与安全工作回顾、不良事件分析与改进措施研讨、重点专科质量指标监测情况、围手术期管理专项督查反馈及改进、以及下一阶段质量管理重点工作部署。

二、上季度医疗质量与安全工作回顾

质控科李XX主任就上季度全院医疗质量与安全总体情况进行了汇报。重点分析了以下方面：

1.核心质量指标运行情况：上季度全院平均住院日、床位使用率、药占比等指标基本控制在目标范围内。但部分科室的平均住院日较基线略有延长，需引起重视。手术并发症发生率、医院感染率均低于预警值，但需关注个别科室上报数据的及时性与完整性。

2.不良事件上报与分析：上季度共收到不良事件报告若干例，较上一季度有所增加，主要集中在用药安全、护理操作及信息系统交互方面。其中，用药错误事件占比最高，多为环节疏漏所致，如医嘱转录、药品核对等环节。李主任指出，不良事件数量的上升，一方面反映了主动上报意识的增强，另一方面也提示我们在流程优化和员工培训上仍有提升空间。

3.患者投诉与纠纷处理：上季度受理患者投诉若干起，主要涉及沟通服务、诊疗效果预期及后勤保障等方面。已均按程序妥善处理，患者满意度较上季度略有提升，但在细节服务上仍需加强。

与会委员就汇报内容进行了讨论。外科王主任提出，部分不良事件的根本原因分析不够深入，建议引入更系统的根因分析工具，并加强科室内部的案例分享与警示教育。护理部赵主任表示，将针对护理操作相关不良事件，组织专项技能培训和情景模拟演练，强化风险意识。

三、重点专科质量指标监测情况

医务科刘XX科长汇报了重点专科（心血管内科、神经外科、骨科等）的质量指标监测结果。总体而言，各重点专科在关键技术开展、临床路径入组率及完成率、患者结局等方面均表现良好。但也发现，个别专科的临床路径变异率偏高，部分病例的诊疗规范性有待加强。

刘科长特别提到，心血管内科在急性心肌梗死患者的门-球时间（D-to-B）控制上取得了显著进步，平均时间达到国内先进水平，这得益于多学科协作机制的有效运行。但神经外科在脑卒中患者的早期识别与干预方面，仍有优化空间。

与会委员一致认为，重点专科是医院质量的标杆，应持续加强其引领作用。建议各专科对照国家及行业标准，定期开展自查自纠，对偏离标准的指标要及时分析原因，制定改进措施。质量管理部门将加强对重点专科指标的动态监测与帮扶指导。

四、围手术期管理专项督查反馈及改进

质控科联合院感科、手术室对全院围手术期管理进行了专项督查。院感科孙XX专员通报了督查结果：大部分科室能严格执行手术安全核查制度、术前讨论制度及抗菌药物预防性使用规范。但仍发现以下问题：

1.术前准备：少数病例术前评估不够全面，部分患者的基础疾病控制未达最佳状态；手术知情同意书的签署规范性有待提高，个别病例存在告知内容不充分或记录不完整的情况。

2.术中管理：手术物品清点制度执行总体规范，但在紧急手术情况下偶有疏漏；部分手术记录的及时性和完整性不足。

3.术后康复：术后疼痛评估与管理的规范性有待加强，早期活动和康复指导的落实率有待提高。

针对上述问题，会议要求：各手术科室立即组织学习督查通报，对照问题清单进行整改；手术室加强对手术安全核查关键环节的监督；医务科、质控科将围手术期管理作为下阶段日常巡查的重点内容，并对整改情况进行“回头看”。麻醉科杨主任建议，可考虑引入信息化手段，优化术前评估流程和手术安全核查的记录方式，减少人为差错。

五、下一阶段质量管理重点工作部署

结合本次会议讨论情况及医院年度质量目标，主任委员张XX对下一阶段质量管理重点工作进行了部署：

1.深化不良事件管理：全面推行根本原因分析（RCA）和失效模式与效应分析（FMEA），提升不良事件分析的深度与改进的有效性。各科室每月至少组织一次不良事件案例讨论会。

2.加强重点环节质量控制：持续关注围手术期管理、用药安全、输血安全、院感防控等重点环节。特别是针对本次督查发现的围手术期管理问题，要求相关科室在一个月内完成整改并提交整改报告。