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医院感染控制与预防管理标准
前言
一、组织领导与管理体系
1.1组织架构
医疗机构应建立健全医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药学、后勤、院感等相关部门负责人及业务骨干。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常医院感染管理工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室、医技科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。
1.2职责分工
明确医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室感染管理小组及相关人员的职责，形成“院长负责、归口管理、分级负责、全员参与”的管理责任制。
1.3规章制度
根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定并完善医院感染管理的各项规章制度、操作规程和工作流程，并确保其有效落实与定期修订。
二、人员管理与能力建设
2.1培训与教育
对全院各级各类人员进行定期和不定期的医院感染预防与控制知识培训、技能操作培训及相关法律法规培训，并进行考核，确保人人掌握必备的院感防控知识与技能。新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受岗前院感知识培训，考核合格后方可上岗。
2.2重点部门人员资质与技能
重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科、消毒供应中心等）的工作人员应具备相应的专业知识和技能，并保持较高的警惕性和责任心。
2.3职业暴露预防与处理
制定并落实医务人员职业暴露预防措施及发生后的应急处理流程和报告制度，提供必要的防护用品，定期进行职业暴露知识培训和演练。
2.4健康监测
建立医务人员健康监测制度，对从事高风险岗位的人员进行定期健康检查，必要时进行免疫接种。
三、环境与物体表面清洁消毒管理
3.1清洁消毒原则与频次
根据环境表面污染程度和风险等级，制定不同区域环境与物体表面的清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和责任人。遵循“先清洁，后消毒”的原则，对高频接触表面应增加清洁消毒频次。
3.2清洁消毒方法与要求
选择合适的清洁剂和消毒剂，掌握正确的清洁消毒方法。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。对感染性疾病患者所处环境，应执行强化清洁消毒措施。
3.3重点部门环境管理
重点部门的环境清洁消毒应符合特定要求，如空气净化、压差控制、温湿度监测等。定期对环境清洁消毒效果进行监测与评价。
3.4清洁工具管理
清洁工具（如抹布、地巾、拖把等）应专人专用，定位存放，定期清洗消毒，保持干燥，避免成为新的污染源。
四、医疗器械、器具及物品的清洗消毒灭菌与管理
4.1清洗、消毒、灭菌原则
严格执行医疗器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌流程。根据医疗器械的风险等级（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择适宜的处理方法。应遵循“彻底清洗是保证消毒灭菌成功的前提”原则。
4.2清洗消毒灭菌流程与监测
消毒供应中心应严格按照“回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放”的流程操作。对清洗、消毒、灭菌效果进行物理监测、化学监测和生物监测，确保达到规定要求。
4.3无菌物品管理
无菌物品应存放于合格的无菌物品存放区，标识清晰（品名、规格、灭菌日期、失效日期、灭菌批次、生产厂家等），按有效期顺序存放和发放。使用前应检查包装完整性和灭菌指示物。
4.4一次性使用医疗器械、器具管理
一次性使用医疗器械、器具应符合国家有关规定，由正规渠道采购，验收合格后方可入库。使用前检查包装是否完好、有效期等，严禁重复使用。
五、手卫生管理
5.1手卫生指征
严格执行手卫生指征，即“两前三后”：接触患者前，清洁/无菌操作前；接触患者后，接触患者血液、体液、分泌物后，接触患者周围环境后。
5.2手卫生方法
掌握正确的洗手（流动水+皂液）和手消毒（速干手消毒剂）方法。当手部有明显污染时，必须洗手；无明显污染时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。
5.3手卫生设施与用品
在诊疗区域应配备充足、便捷的手卫生设施，包括洗手池、水龙头（非手触式为佳）、皂液、干手用品、速干手消毒剂等。确保手卫生用品的质量和可及性。
5.4手卫生宣传与督导
加强手卫生宣传教育，提高医务人员手卫生依从性。定期开展手卫生依从性监测和手卫生效果监测，并进行反馈和持续改进。
六、抗菌药物合理使用与管理
6.1管理组织与制度
建立抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，明确各部门职责。
6.2合理使用原则
严格遵循“安全、有效、经济”的原则，根据抗菌药物临床应用指导原则及药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格控制预防用药，减少不必要的联合用药。
6.3监测与干预
开展抗菌药物临床应用监测，包括使用率、使用强度、I类切口手术预防用药情况等，对不合理使用情况进行干预和改进。
七、隔离与防护
7.1标准预防
全院所有医务人员必须严格执行标准预防措施，将所有患者的血液
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