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气管插管护理书写要求
演讲人：
日期:
02.
插管前准备记录
04.
插管后护理监测记录
05.
并发症处理记录
01.
03.
插管过程操作记录
06.
文档审核与存储
基础记录规范
基础记录规范
01
PART
患者生命体征数据
同步记录插管前后心率、血压、血氧饱和度等指标变化，形成动态对比以评估操作影响。
全面记录操作过程
需详细描述插管前评估、插管操作步骤、导管型号及深度、气囊压力检测结果，确保无关键环节遗漏。
并发症与异常情况记录
明确记录插管过程中出现的出血、误吸、心律失常等异常事件，并附处理措施及后续观察要点。
完整性标准要求
标准化时间标注
执行护士与复核人员需签署全名及职称，确保责任可追溯，禁止使用缩写或代签。
操作者与核对者签名
关键节点时间戳
标注插管开始时间、确认位置时间、固定完成时间等关键节点，形成完整时间链。
采用统一时间格式（如24小时制），精确到分钟，避免模糊表述如“上午”或“下午”。
时间与签名格式
术语统一性准则
规范使用医学术语
避免口语化表达，如“管子”应记为“气管导管”，“漏气”应描述为“气囊密闭性不足”。
缩写词全称标注
对导管位置、固定状态等采用统一描述模板（如“导管尖端距门齿22cm，固定牢固无移位”）。
首次出现缩写（如ETT、PEEP）需注明全称，后续可统一使用缩写以保持简洁。
描述性语言标准化
插管前准备记录
02
PART
气道解剖评估
呼吸功能状态
详细记录患者口腔、咽喉及颈部解剖结构，包括是否存在气道狭窄、肿瘤或畸形等可能影响插管的因素，评估Mallampati分级及甲颏距离。
评估患者呼吸频率、氧合指数（SpO₂）、动脉血气分析结果及是否存在呼吸困难、喘鸣等临床症状，明确插管紧迫性。
患者评估内容要点
循环系统稳定性
记录血压、心率及心电图表现，重点关注休克、心律失常等可能增加插管风险的循环系统问题。
意识状态与配合度
明确患者GCS评分、镇静需求及是否存在颅内高压，评估是否需要快速序贯诱导（RSI）或清醒插管。
设备核查清单
气管导管相关设备
确认导管型号（成人通常7.0-8.5mm）、导丝、喉镜片（弯/直）、气囊完整性测试及润滑剂备用，确保导管深度标记清晰。
通气与氧合设备
检查呼吸机或简易呼吸球囊功能、氧气源连接、负压吸引装置及不同型号口咽/鼻咽通气道备用。
监测仪器
确保心电监护仪、脉搏氧饱和度仪、呼气末二氧化碳监测（EtCO₂）设备处于正常工作状态。
急救药品
备齐镇静剂（如丙泊酚）、肌松剂（如琥珀胆碱）、血管活性药（如肾上腺素）及抗胆碱能药物（如阿托品）。
应急预案记录
明确首次插管失败后的替代方案（如喉罩、纤支镜引导插管或环甲膜切开），记录团队成员分工及呼叫支援机制。
困难气道处理流程
详细列出低血压或心脏骤停时的药物使用顺序（如扩容、血管加压药）、胸外按压优先级及除颤仪位置。
循环崩溃应对
制定插管过程中出现低氧血症的应对措施，包括高流量鼻导管氧疗（HFNC）或声门上通气装置的应用。
氧合维持策略
01
03
02
记录误吸预防（如Sellick手法）、牙齿损伤规避及插管后气胸识别与处理流程。
并发症预防措施
04
插管过程操作记录
03
PART
插管前评估
明确列出使用的气管导管型号、喉镜片规格、导丝、牙垫、固定胶带、吸引装置等物品，并标注灭菌状态及有效期核查结果。
器械准备清单
操作步骤时序化
按实际流程记录体位摆放、预给氧时间、喉镜暴露声门视野分级（Cormack-Lehane分级）、导管插入深度（距门齿厘米数）、气囊充气量及听诊确认双肺呼吸音对称性。
详细记录患者意识状态、气道评估结果（如Mallampati分级）、生命体征（血压、心率、血氧饱和度）及口腔情况（有无义齿、分泌物等），确保操作前风险可控。
步骤顺序文档化
若遇声门暴露困难或多次尝试插管，需记录调整措施（如更换喉镜片、使用探条或视频喉镜）、操作者变更情况及最终解决方案，并附上并发症（如牙齿损伤、黏膜出血）的评估与处理。
异常情况说明规范
插管困难处理
如操作中出现低氧血症（SpO2＜90%）、心动过缓或血压骤降，需注明发生时间、持续时长、采取的措施（如暂停操作、加压给氧或药物干预）及恢复情况。
生命体征波动
记录初步确认导管位置后，通过呼气末二氧化碳监测（EtCO2）、胸部X线复查发现的异常（如支气管内插管或食管误插），以及后续调整方案。
导管位置异常
药物使用剂量记录
镇静镇痛药物
局部麻醉剂应用
急救药物备用
精确记录诱导药物（如丙泊酚、依托咪酯）及肌松剂（如罗库溴铵、琥珀胆碱）的剂量、给药途径、起效时间，并评估患者反应（如BIS指数、肌松监测结果）。
若操作中使用阿托品、肾上腺素等应急药物，需注明使用指征（如心率＜50次/分）、剂量及给药后效果，确保与医嘱一致性。
如采
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