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*局限性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，因“持续性上腹部疼痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往有“胃溃疡”病史8年，规律服用“奥美拉唑”治疗，近半年未按时服药；有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射性，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。1天前疼痛加重，转为持续性胀痛，范围*局限于上腹部及脐周，伴发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无腹泻、便秘，无黄疸。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%；血淀粉酶：52U/L（参考值0-96U/L）；腹部CT示：胃窦部壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见渗出影，考虑胃溃疡穿孔伴*局限性腹膜炎。急诊以“*局限性腹膜炎、胃溃疡穿孔？”收入我科。

（三）入院查体

T：38.5℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：96%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数256×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；血淀粉酶52U/L（参考值0-96U/L）；凝血功能：PT12.5秒（参考值11-14秒），APTT35.2秒（参考值25-37秒），INR1.05（参考值0.8-1.2）。

2.影像学检查：腹部CT（2025-09-10急诊）：胃窦部壁增厚，厚度约1.2-，*局部浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，可见片絮状渗出影，范围约5-×4-，位于胃窦下方及脐周区域，未见明显游离气体影，胆囊不大，胰腺形态密度未见异常，肝脾双肾未见明显异常，腹腔内未见大量积液。

3.心电图：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。

（五）入院诊断

1.*局限性腹膜炎

2.胃溃疡穿孔（胃窦部）？

3.高血压病2级（很高危组）

4.肝功能轻度异常

（六）病情评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉疼痛评分为7分，疼痛部位以上腹部及脐周为主，性质为持续性胀痛，影响睡眠及休息。

2.感染风险评估：患者体温38.5℃，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比明显升高，腹部CT提示腹腔渗出，存在明确感染灶，感染风险高。

3.营养风险评估：采用NRS-2002营养风险筛查x，患者白蛋白38g/L，近3天进食减少，营养风险评分为2分，存在轻度营养风险。

4.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x，患者意识清楚，活动自如，营养中等，皮肤完整，评分为18分，压疮风险较低。

5.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x，患者年龄52岁，有高血压病史，无跌倒史，活动自如，评分为15分，跌倒风险低。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腹腔内炎症刺激、脏器穿孔有关。

2.体温过高：与腹腔感染有关。

3.有体液不足的风险：与恶心、呕吐、禁食禁饮、感染性休克早期表现有关。

4.营养失