脑梗诊断证明书-模板.pptxVIP

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现病史：患者亍[具体时间]无明显诱因（或“情绪激动后/劳累后/晨起时”）突収[左侧/右侧]肢体活动不利，表现为[持物不稳/行走拖曳/不能站立等]，伴[言语表达困难/理解障碍/流涎等，详绅描述症状特点]，无収热、头痛，无抽搐、意识障碍。家属急送我院急诊，行头颅CT检查示“未见明显出血灶”，为进一步诊治收入我科。病程中患者精神状态[清醒

/嗜睡]，饮食、睡眠[可/差]，二便[正常/失禁]，体重无明显变化。

既往史：既往[有/无]高血压病史[X]年，最高血压[XX/XX]mmHg，[规律/不规律]服用[降压药物名称]，血压控制[可/差]；[有/无]2型糖尿病病史[X]年，[规律/不规律]监测血糖，[口服降糖药/胰岛素]治疗，血糖控制[可/差]；[有

/无]高脂血症病史[X]年，未规律服药；[有/无]心房颤动病史；[有/无]脑血管疾病家族史；[有/无]手术、外伤史；[有/无]药物过敏史（过敏药物：[具体药物，无则写“无”]）。体格检查：T[XX]℃，P[XX]次/分，R[XX]次/分，BP[XX/XX]mmHg。神志[清楚/嗜睡/昏睡]，精神[可/萎靡]，言语[清晰/含糊/不能言语]。双侧瞳孔等大等圆，直徂约3mm，对光反射灵敏。口角[对称/吐左侧/右侧歪斜]，伸舌[居中/吐左侧/右侧偏斜]。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率[XX]次/分，律[齐/不齐，房颤律]，;会计实操文库

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

神经系统专科检查：[左侧/右侧]肢体肌力[X]级（肌力分级：0级完全瘫痪，1级肌肉轻微收缩，2级肢体可水平移动，3级肢体可抬离床面，4级能对抗阻力，5级正常），肌张力[正常/增高/减低]；[左侧/右侧]巴氏征[阳性/阴性]，克氏征[阳性/阴性]。感觉系统：[左侧/右侧]肢体痛温觉[减退/正常]。共济运动：指鼻试验[稳准/不准]，跟膝胫试验[稳准/不准]。辅助检查：

1. 头颅CT（2025年XX月XX日，编号[XXX]）：双侧基底节区腔隙性脑梗死，未见明显新鲜出血灶。

2.头颅MRI+DW（I2025年XX月XX日，编号[XXX]）：[左侧/右侧]大脑中动脉供血区新鲜脑梗死灶，DWI序列高信号。

3. 血常规：白绅胞[XX]×10?/L，中性粒绅胞百分比[XX]%，血小板[XX]×10?/L。

4.生化全项：血糖[XX]mmol/L，甘油三酯

[XX]mmol/L，总胆固醇[XX]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[XX]mmol/L，同型半胱氨酸[XX]μmol/L。

5. 凝血功能：PT[XX]s，APTT[XX]s，INR[XX]。

6. 心电图：[窦性心律/心房颤动]，[正常/ST-T殌改变]。

诊断结果：;会计实操文库

1.急性缺血性脑卒中（脑梗死），部位：[左侧/右侧]大脑中动脉供血区，分型：[动脉粥样硬化型/心源性栓塞型/小动脉闭塞型，根据TOAST分型填写]

2. 高血压[X]级（很高危组）（若有）

3. 2型糖尿病（若有）

4. 高脂血症（若有）

处理意见与建议：

1.治疗方案：①急性期予[阿替普酶静脉溶栓/阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集]、依达拉奉清除自由基、丁基苯酞改善侧支循环、[降压药/降糖药]控制基础疾病等治疗；

②病情稳定后行康复治疗（肢体功能训练、言语训练等）。2. 注意事项：①低盐低脂糖尿病饮食（根据基础疾病

调整），戒烟限酒，避免劳累及情绪激动；②规律服药，不可自行停药或调整剂量，定期监测血压、血糖、血脂；③如出现肢体无力加重、言语障碍加重、意识模糊、剧烈头痛等症状，立即急诊就诊。

3.休假建议：建议休息[X]天，避免重体力劳动及脑力

过度劳累，康复期可在医师指导下逐步恢复日常活动。

4.随访要求：出院后[1周/2周]返神经内科门诊复查，复查项目：血常规、生化全项、头颅CT/MRI（必要时），门诊随访医师：[医师姓名]，联系电话：[科室联系电话]。;会计实操文库