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贫困劳动者个人补助申请表

申请编号:__________申请日期:______年____月____日申请类型:□生活补助□就业创业补助□医疗救助补助□技能培训补助□其他__________

一、申请人基本信息

项目

具体内容

项目

具体内容

姓名

__________

性别

□男□女

民族

__________

政治面貌

□中共党员□共青团员□群众□民主党派

身份证号

________________________

出生日期

______年____月____日

健康状况

□良好□一般疾病□重大疾病(______)□残疾(类型:______等级:______)

联系电话

________________________

户口类型

□农业户口□非农业户口

户口所在地

______省______市______县(区)______乡(镇/街道)______村(社区)

现居住地址

______省______市______县(区)______乡(镇/街道)______村(社区)______号

邮政编码

__________

工作状态

□在岗□下岗□失业□灵活就业□未就业□退休

所属行业(在岗/下岗)

________________________

工作单位(如有)

________________________

单位性质

□国有企业□民营企业□外资企业□个体□其他

是否为建档立卡贫困户

□是(贫困户编号:______)□否

是否为零就业家庭

□是□否

二、家庭成员及家庭经济状况

家庭总人口:______人家庭月人均收入:______元家庭年度总收入:______元

姓名

与申请人关系

出生日期

工作/学习单位

月收入(元)

健康状况

医保状况

备注

__________

__________

______年____月____日

__________

__________

__________

□有□无

__________

__________

__________

______年____月____日

__________

__________

__________

□有□无

__________

__________

__________

______年____月____日

__________

__________

__________

□有□无

__________

__________

__________

______年____月____日

__________

__________

__________

□有□无

__________

家庭主要收入来源

□工资收入□农业种植/养殖收入□低保金□临时务工收入□其他__________

家庭主要支出项目及金额

1.__________(______元/月)2.__________(______元/月)3.__________(______元/月)

三、致困原因及申请说明

核心致困原因(可多选)

具体说明

□家庭成员无劳动能力□有劳动能力但未就业□下岗失业□未参加社会保险□社会保险待遇落实不到位

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□家庭成员患重病/重大疾病□遭受自然灾害□遭受意外事故□子女上学负担重□其他__________

申请补助金额及用途

申请补助金额

人民币______元(大写:________________________元整)

补助用途

□生活开支□医疗费用□子女教育□技能培训□创业启动资金□其他__________具体用途说明:____________________________________________________________________

四、收款账户信息(用于补助发放)

项目

具体信息

开户银行支行名称

________________________(精确到支行)

账户名

________________________(需与申请人身份证姓名一致)

银行账号

___

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