2025年急诊医学常见急诊情况处理技能综合测试及答案解析.docxVIP

2025年急诊医学常见急诊情况处理技能综合测试及答案解析

测试一：多发伤患者的紧急评估与处理

患者男性，35岁，因“车祸后胸痛、呼吸困难30分钟”由120送入急诊。查体：T36.8℃，P135次/分，R32次/分（浅快），BP85/50mmHg（右上肢），SPO?82%（未吸氧）。意识模糊，烦躁，面色苍白，右侧胸壁可见反常呼吸运动，局部压痛（+），可及骨擦感；左下腹皮肤挫伤，伴肌紧张、压痛（+）；四肢活动可，桡动脉及足背动脉搏动弱。辅助检查：床旁胸片示右侧第4-6肋骨骨折，右侧胸腔密度增高影，肺组织压缩约40%；腹部超声提示脾周少量液性暗区。

问题1：患者目前最优先的处理措施是什么？

A.立即建立静脉通道，快速补液

B.行右侧胸腔闭式引流术

C.气管插管机械通气

D.急查血常规、凝血功能及血型

答案：B

解析：多发伤患者需遵循ABCDE评估原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露）。患者存在呼吸困难（R32次/分，SPO?82%）、右侧胸壁反常呼吸（连枷胸）及胸片提示肺压缩40%，需首先排除张力性气胸可能（虽胸片未明确，但反常呼吸合并肺压缩易进展为张力性气胸）。张力性气胸是可迅速致死的急症，需立即胸腔穿刺或闭式引流解除胸腔压力，改善通气及循环。选项A（补液）虽重要，但呼吸衰竭未纠正时补液可能加重肺水肿；选项C（气管插管）需在气道通畅但呼吸衰竭时考虑，本例首要问题是胸腔压力增高；选项D（检查）为辅助措施，不可优先于紧急处理。

问题2：患者经胸腔闭式引流后，SPO?升至92%（吸氧3L/min），但血压仍80/45mmHg，HR140次/分，此时最可能的休克类型及关键处理是？

A.心源性休克，予去甲肾上腺素

B.创伤性休克（低血容量+创伤应激），予限制性液体复苏

C.梗阻性休克（肺栓塞），予溶栓治疗

D.分布性休克（感染），予广谱抗生素

答案：B

解析：患者存在多发伤（肋骨骨折、脾周积液），失血（腹腔可能出血+胸腔积血）及创伤应激导致的血管扩张是休克主因。低血容量性休克需快速补液，但需注意“限制性液体复苏”原则——未控制出血时，维持收缩压80-90mmHg即可，避免过度补液加重出血。心源性休克多有心肌损伤（如心肌酶升高、ECG异常），本例无依据；肺栓塞多有D-二聚体升高、胸痛（但以胸膜性为主），本例胸片已提示胸腔问题；感染性休克需感染证据（如发热、WBC升高），患者无发热且起病急骤，不符合。

问题3：患者后续出现意识进一步恶化（GCS评分8分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝，此时需优先排除的诊断是？

A.急性脑疝（硬膜下血肿）

B.创伤性凝血病

C.低氧性脑病

D.失血性休克脑灌注不足

答案：C

解析：患者SPO?曾低至82%，虽经处理后升至92%，但持续低氧可导致脑缺氧性损伤（低氧性脑病），表现为意识恶化。急性脑疝多有瞳孔不等大、肢体偏瘫等局灶体征，本例瞳孔等大；创伤性凝血病多表现为广泛出血（如穿刺点渗血），无直接导致意识恶化的证据；失血性休克脑灌注不足时，血压纠正后意识应改善，而本例血压未完全纠正但SPO?仍偏低，低氧是更直接因素。需立即复查血气分析，若PaO?＜60mmHg，需升级氧疗（如无创通气或气管插管）。

测试二：急性胸痛的鉴别诊断与处理

患者女性，68岁，“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”就诊。有高血压病史10年（未规律服药），2型糖尿病史5年。查体：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP160/100mmHg（左上肢）、145/95mmHg（右上肢），SPO?96%（未吸氧）。神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。ECG：V1-V4导联ST段抬高0.3mV，T波高尖；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；D-二聚体0.5μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。

问题1：最可能的诊断是？

A.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

B.主动脉夹层

C.肺血栓栓塞症（PTE）

D.不稳定型心绞痛

答案：A

解析：患者为老年女性，有高血压、糖尿病危险因素，突发胸骨后压榨性疼痛，ECG示V1-V4导联ST段抬高（≥0.1mV），cTnI升高（超过99百分位），符合STEMI诊断标准（症状+ECG+心肌损伤标志物）。主动脉夹层疼痛多为撕裂样，向背部放射，双上肢血压差常＞20mmHg（本例仅15mmHg），ECG无ST段抬高；PT