消毒供应中心院感相关制度督查.docxVIP

感染监测与报告制度

感染预防和控制制度

手卫生制度

锐器、血源性病原体职业暴露管理制度

环境表面清洁与消毒工作制度

医用织物管理制度

医疗废物管理制度

消毒供应中心管理制度

督查问题

职能部门

6月

职能科室持续质量改进督查存在问题：口腔科托盘石膏未清洗到位。

（2）微生物监测反馈：工人郑圣水手卫生菌落数超标（＞100cfu/cm2）

7月

职能科室持续质量改进督查存在问题：感染控制登记本记录不规范；感控重点风险评估报告时间与执行时间存在出入；院感专职人员对临床科室使用后器械预处理督查频次不够。

8月

清洗质量存在的问题:手外包的剪刀、骨锉、老虎钳存在水垢、血迹及锈迹；热力消毒监测提前记录。

（2）日常清洁、消毒督查存在问题：日常清洁、消毒登记本与实际不符；含氯测试登记表（保洁）与实际不符。

（3）职能科室持续质量改进督查存在问题：清洗质检区工具箱中缺管腔类质检工具，目前正与外院联系采购方式；无菌物品发放区工人发放无菌包时，先执行手卫生，再操作电脑，后拿取无菌包发放，顺序存在错误，需加强工人执行手卫生。

（4）微生物监测反馈：宁**洗后手菌落数超标（32cfu/cm2）。

科室自查

6月

院感质控查检表自查存在问题：手消毒液过期

（2）消毒隔离管理查检发现存在问题：部分工作人员更新后的手卫生知识，部分工作人员不知晓

（3）监测质量发现：清洗质量不合格器械未及时在追溯系统中进行登记。

（二）手卫生自查情况：

依从率（%）

正确率（%）

知晓率（%）

目标值

≥75

≥90

≥90

自查值

79.09

93.10

90.00

本月科室做了ATP手卫生监测22人（＋实习生3人、除去产假2人、进修1人）其中郑**180、重新洗手后测得数值0；黎美珍洗手后测得数值81；重新洗手后测得数值3。

7月

院感质控查检表自查存在问题：去污区消毒液登记本存在提前登记的情况；

消毒隔离管理查检发现存在问题：医疗锐器盒未及时回收

（3）监测质量发现：灭菌监测记录表操作者未及时签名；环氧乙烷灭菌器无维护记录。

手卫生自查情况：

依从率（%）

正确率（%）

知晓率（%）

目标值

≥75

≥90

≥90

自查值

78.47

86.73

93.75

本月科室ATP监测仪送去维修。

8月

院感质控查检表自查存在问题：保洁填写的登记本主管部门未及时督查签名。

（2）消毒隔离管理查检发现存在问题：检查包装区皂液未填写开启时间。

（3）监测质量发现：生物监测结果时间与判定时间不符；含氯消毒剂配制后未及时签名；灭菌后审核上传图片不全；

手卫生自查情况：

依从率（%）

正确率（%）

知晓率（%）

目标值

≥75

≥90

≥90

自查值

81.89

94.23

98.00

本月科室做了ATP手卫生监测19人（＋实习生1人、除去产假2人、进修1人）其中朱**用手消测得数值180、重新洗手后测得数值6；张**用手消测得数值99、重新洗手后测得数值12；汪**洗手监测结果超标108、重新洗手后测得数值33。