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2023年3月不良事件讨论
其他不良事件
事件编号:ADV202303270004
报告日期:2023-03-27
报告时间:10:19
患者基本信息
患者来源:
患者姓名:
登记号:
病案号:
患者性别:
患者年龄:
出生日期:
联系电话:
床位号:
主治医师:
住院次数:
入院/门诊科室:
入院/门诊日期:
出院日期:
病人职别:
医疗类别:
第一诊断:
文化程度:
事件基本信息
发生日期:2023-03-24
发生时间:14:13
日期类型:工作日
发生科室:消毒供应中心
发生场所:消毒供应中心
提供何种服务时发生:无菌物品存放
当事人姓名:朱**
当事人能级:N1
当事人班次:白班
当事人身份:在职
当事人职称:主管护师
当事人工作年限(年):34
发现人姓名:朱**
发现人能级:N1
发现人班次:白班
发现人身份:在职
发现人职称:主管护师
发现人工作年限(年):34
事件详情信息
不良事件类别
其他事件-
不良事件的等级
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
严重程度
A级客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）
事件经过
2023年3月24日14:13，发班护士朱**在摆放无菌包时，发现接生包（@w2303241759）包外左下方无纺布潮湿，面积约为4×4cm，立即进行缺陷登记，退回重新处理。
原因分析
1.拆包检查发现洗耳球内有积水，洗耳球未干燥彻底。
2.检查包装人员查对制度执行不到位，未检查器械及用品的干燥程度。
3.工作人员责任心不强。
处理措施
1.退回重新处理。
2.双人核对器械及用品的干燥程度。
3.包装完毕再次检查包装材料是否符合要求。
整改措施
1.不合格器械包退回重新处理。
2..严格执行查对制度，双人核对器械的清洗质量及干燥程度。
3..加强工作人员责任心，提高慎独精神。
报告人信息
填报人姓名:朱**
填报人工作年限（年）:34
填报人职称:主管护师
报告单位:**市**区人民医院
联系电话:
一、事件经过：发班护士朱**于2023年3月27日14:13发现接生包（@w2303241759）左下方包外无纺布有潮湿，面积约为：4×4cm,立即在追溯系统进行缺陷包登记,+并将该包退回去污区重新处理。
二、讨论发言（原因分析）
当事人（方**，包装者）：我们包装的流程我觉得有点问题，器械装配的时候，洗耳球和洞巾之类的物品是没放的，是包装的人员自己拿的，如果工作量大的话，可能就会忘记查看器械干燥度之类的，直接核对数量种类进行包装了，以后一定会注意这方的核对，也希望组装的人员在组装器械的时候就把物品放好，这样就可以有两遍核对了。
护士发言
朱**：清洗班在将器械放置进干燥柜进行干燥的时候，有时候会把器械叠放或不分先后顺序直接加放于上层，这样，器械的干燥度就会有严重影响，很多器械再出干燥柜的时候都是湿淋淋的，根本没法打包，要经过二次干燥才行。
汪**：有些包装班老师在进行物品包装的时候都是直接拿取自己想要的东西，不去看干燥程度和是否是头一天的东西，特别是洗耳球这些特殊构造和材质的物品，干燥时间又长，又难干燥，，再加上工作人员不是每个都是责任心强的，会去检查它的干燥程度。
苏**：洗耳球未干燥彻底这个是毋庸置疑的，但是有些工作人员的核对确实只是流于形式，只核对种类和数量，对于其他的方面的核对，几乎都是凭感觉去做事的，根本不到位，可能还是要加强这方面的督查才能杜绝这个事情的发生。
叶**：我赞同苏老师的意见，确实是这样的，核对制度是我们的根本，如果做不到，就会有大量的这类事件发生。
郑**：我在工作过程中，发现有些老师，辺是出于什么原因，很多时候器械包内是没有垫吸水纸的，这样就增加了湿包的概率，特别是大型的器械包，要不就是不垫，要不就是规格型号不符合，垫了跟没垫差不多，这样给我们灭菌工作带来一定的风险，就会有湿包的可能，所以我希望各位老师还是每个包都垫一下，这样的话，会避免一部分原因。
护士长：大家的意见都接收到了，但是希望大家认真想一下，以上的这些问题，在各位老师自己身上是否出现过，先认真自我反省一下，接下来，我对此次事件表达一下我自己的看法：各类加测监测记录及资料结果显示均为正常，特种设备也是定期进行检测的，所以排除设备方面出现的问题，接下来，我想请问下清洗班老师，在对洗耳球进行干燥之前，是否已经把洗耳球内部的水用气枪吹干净了没，不然干燥时间再长也没用，清洗班工作人员在进行洗耳球干燥之前检查内部水渍是否已经去除。另外，包装班工作人员在每日工作完成之后及时检查干燥柜内物品已经全部取出，及时对工作区域内的物品进行整理及归纳。在器械检查包装时，检查包装的工作人员要及时执行查对制度，查对制度是我们的质量之本，任何操作之前一定要认真仔细履行查对制度，不然将会引起不可估量的安全问题，希
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