加强护理文书质控.pptVIP

加强护理文书质控;（优选）加强护理文书质控;;9)管床护士在护理病人时应知道：

记录形式实行表格化，并根据专科特点细化具体项目，力求客观、简明、易懂、节时。

终末查则覆盖全院所有临床科室,归档病历抽30%进行质量终末评分。

要是针对低年资护士由于对疾病护理常规掌握不全面，

卫生部关于印发病历书写基本规范的通知

3）进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知

3、加强新理论、新技术的学习，掌握专科护理技能、抢救技

解决文书运行中的各种疑难问题；

记录形式实行表格化，并根据专科特点细化具体项目，力求客观、简明、易懂、节时。

性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院

1）护理部完善本医院的护理文书质量评价标准，危

（二）简化护理文书原则

对年轻护士抓基本功训练，经常检查、督促她们正确及时书写各项护理文书，提高护士在护理文书中反映专业内涵的能力和书写能力。;护理文书作为对患者病情过程的观察记录，是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，而健全的管理机构是保证护理文书书写质量及护理质量持续提高的基础。;1）护理部完善本医院的护理文书质量评价标准，危

重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性；

2）护理文书质量管理实施分级管理制度；*

3）护士应熟悉各类护理文书的适用范围，书写内容

和方法；

4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个

护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管

理。注意防止病历资料被偷窃、抢夺。;临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理

组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科

护理管理委员会及专科护理小组共同组成的三级组织架

构。各层级对护理文书承担不同的责任。

1)责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识

和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及

时的记录。

2)护士长、护理组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充??完善工作指引。;;临床护理文书质量分级管理;;由6个具有临床丰富经验、书写能力较强的副主任护理师或主管护师作为病历质控小组成员，定时组织质控小组成员认真学习《广东省病历书写规范》《临床护理文书规范》及〔2010〕11号卫生部关于印发《病历书写基本规范》*并针对护理病历评分标准展开讨论，经三次修改完善统一评分标准，对有关护理文书的书写质量实施严格管理。;（各种执行单保管时间为一年）

（卫医政发〔2010〕11号）

性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院

遵循简化护理文书、保证病人安全的原则

1）护理部完善本医院的护理文书质量评价标准，危

并做好记录。

三、临床护理文书质量的分级管理

6、开展护理文书优秀评比和展览

6、从护理记录上，应该看到病人的重点观察内容和主要护理

措施，如医嘱开出“5%葡萄糖250ml+硝普钠50mg，10～20

评估临床护理文书的质量；

有什么健康危险我可以帮助病人减少？;制定本院检查标准

;;3、启动三级监控机制;4、采取终末和动态检查方式;6、开展护理文书优秀评比和展览;护理质量管理与持续改进委员会定期分析全院护理文书质量存在的问题，提出改进的目标、策略，制订计划，组织实施。;我院2008年4月开始，部分科室实施护理记录模式的改变即“实时记录法”，为使实时记录方法能在全院顺利开展，小组成员分别到各科室进行指导，组织全院护士长、护理组长讲解“实时护理记录方法及注意事项”，制定开展实时记录流程，至当年8月在全院开展。

2009年4月在“实时记录法”的基础上，按照广东省《临床护理文书规范》要求逐步全面启用了专科护理单。

2010年4月及8月根据卫生部的简化护理文件书写要求，促进护士贴近患者在充分论证的基础上再进行了护理文书的简化。

病历链接资料\开展实时护理记录流程.doc;（各种执行单保管时间为一年）

简化护理文书注意法律责任和病人的安全

组织本质控人员每季度、每月、每周不定期到各科室抽查护理病历。

现就有关要求通知如下：根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

1、成立护理文书质控小组

4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个

6）内科系统疾病应围绕各种用药前后及特殊检查症状和体

4、各科室制订本专科疾病的重点观察项目内容，并将危重病人、病情不稳定病人、新入院、老年、有心理障碍的病人、使用各种仪器、使用特殊药物、特殊治疗的病人作为重点观察病人，以突出观察记录的重点。

简化护理文书注意法律责任和病人的安全

二级监控组负责检查一