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养老院入住服务协议范本

前言

本协议范本旨在为养老机构（以下简称“甲方”）与入住老年人及其监护人/代理人（以下简称“乙方”）之间建立明确的权利与义务关系提供参考。双方在签署本协议前，应仔细阅读并充分理解所有条款。甲方应向乙方全面、真实地介绍本院的服务内容、收费标准、规章制度及其他相关情况；乙方应向甲方如实提供入住老年人的健康状况、既往病史、生活习惯等信息，以便甲方提供适宜的服务。本协议的订立基于双方平等、自愿、协商一致的原则。

重要提示：本范本为通用参考文件，具体条款需由甲乙双方根据实际情况进行协商、修改和补充，并在签署前咨询专业法律人士的意见，以确保协议的合法性和公正性，最大限度保护双方权益。

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养老院入住服务协议

协议编号：[此处可留空或填写机构内部编号]

甲方（养老服务提供方）：

机构名称：_________________________

法定代表人/负责人：_________________

地址：_____________________________

联系电话：_________________________

（以下简称“甲方”）

乙方（入住老人及/或其监护人/代理人）：

1.入住老人（以下简称“丙方”）：

姓名：___________________________

性别：_____出生年月：___________

身份证号码：_____________________

联系电话：_______________________

2.监护人/代理人（若有，以下简称“丁方”）：

姓名：___________________________

与丙方关系：_____________________

身份证号码：_____________________

联系电话：_______________________

通讯地址：_______________________

（乙方为丙方及丁方的统称，若丙方具备完全民事行为能力且无需监护人/代理人，则乙方仅指丙方）

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就丙方入住甲方养老机构事宜，达成如下协议，以资共同遵守：

第一条服务内容与标准

1.房型与床位：甲方为丙方提供__________（单间/双人间/多人间）房型，床位号为__________。甲方有权根据机构运营需要及丙方健康状况变化，在与乙方协商一致后调整房型或床位，但若涉及费用变动，应按新的约定执行。

2.餐饮服务：甲方根据丙方的健康状况和饮食习惯，提供符合国家卫生标准的膳食服务，每日三餐（可根据实际情况约定是否包含加餐）。具体餐饮标准及特殊饮食安排（如糖尿病餐、低盐低脂餐等），由双方另行协商确定并作为本协议附件。

3.生活照料服务：甲方根据丙方的身体评估情况（评估结果作为本协议附件），提供相应等级的日常照料服务，包括但不限于：

*协助或提供个人卫生护理（如洗漱、沐浴、理发、剃须、修剪指/趾甲）；

*协助或提供衣物清洗、更换及整理；

*协助或提供进食、饮水；

*协助或提供如厕、排便护理；

*协助或提供室内活动及安全看护。

4.医疗保健服务：

*甲方应建立丙方健康档案，定期为丙方测量血压、体温等基础生命体征（具体频次双方约定）；

*协助丙方按时服用自带的常规口服药品（甲方不承担药品的保管责任，特殊情况除外，需另行书面约定）；

*对突发疾病或意外情况，甲方应立即通知丁方（若有）或丙方紧急联系人，并根据丙方或丁方的书面授权及紧急预案，采取必要的初步应急措施（如联系急救中心、送往医院等），所产生的费用由乙方承担。

*甲方可根据自身条件提供康复保健指导或组织相关健康讲座。

5.精神文化服务：甲方应组织丙方参与适宜的文化娱乐、精神慰藉及社交活动，丰富丙方的精神文化生活。

6.安全保障服务：甲方应确保养老机构内设施设备安全、完好，定期进行安全检查，采取必要的安全防护措施，防止丙方发生意外伤害。

第二条服务费用及支付方式

1.费用构成及标准：

*床位费：人民币__________元/月（大写：____________________元整）；

*护理费：人民币__________元/月（大写：____________________元整），护理等级为__________；

*餐饮费：人民币__________元/月（大写：____________________元整）；

*其他费用（如水电费、日用品费、特殊服务费等，根据实际情况列明）：____________________。

以上费用总计为每月人民币__________元（大写：____________________元整）。

2.支付