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医疗服务合同（医院患者版）

甲方（医疗机构）：_________________________（医院全称）

法定代表人/授权代表：____________________

地址：___________________________________

统一社会信用代码：_________________________

乙方（患者/患者授权代理人）：_______________

姓名：___________________________________

身份证号码：_______________________________

住址：___________________________________

联系电话：_______________________________

（如乙方为患者授权代理人，需另行提供与患者关系证明及授权委托书，并写明代理权限范围）

鉴于乙方因身体不适需接受甲方提供的医疗服务，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：

第一条医疗服务内容

1.1乙方因主要诊断：_________________________，经甲方初步诊疗，拟在甲方接受以下医疗服务：

（1）住院治疗，预计住院天数：_________天；

（2）门诊诊疗/急诊处理；

（3）特定检查项目，包括但不限于：_________________________；

（4）特定治疗项目，包括但不限于：_________________________；

（5）手术项目，手术名称：_________________________；

（6）用药方案，主要药品：_________________________；

（7）其他可能需要的医疗处置：_________________________。

1.2上述医疗服务项目为初步计划，如治疗过程中根据病情变化，经甲方医务人员评估并告知乙方（或其授权代理人）后，可对治疗方案进行必要的调整。治疗方案调整需经甲乙双方确认。

第二条医疗费用与支付

2.1乙方预缴本次医疗服务的预估费用总额为人民币（大写）：_________________________元整（￥：_____________）。该预估费用包含但不限于住院费、床位费、诊疗费、检查费、手术费、药品费、材料费等。

2.2甲方将根据乙方实际接受的医疗服务项目和收费标准，开具详细的费用清单。费用清单应列明各项收费的名称、数量、单价和总价。

2.3乙方应根据甲方通知的时间和金额，通过现金、银行卡、医保卡或商业保险等支付方式结清医疗费用。

（1）预缴费用：人民币（大写）：_________________________元整（￥：_____________），乙方应于____年____月____日前支付。

（2）差额费用：根据最终费用清单结算后，乙方应补足差额部分，人民币（大写）：_________________________元整（￥：_____________），应于____年____月____日前支付。

2.4乙方如需使用医保或商业保险进行结算，应主动向甲方提供相关证件，并按照医保和保险公司的规定办理报销或理赔手续。甲方有义务按照规定协助乙方办理相关手续，但最终报销或理赔结果由医保机构或保险公司确定。乙方应自行承担因未及时提供资料或未符合报销/理赔条件而产生的后果。

2.5甲方收费应遵守国家和地方的价格政策，提供合理的收费依据，并接受相关部门的监督。费用明细及支付方式如有变更，甲方应及时通知乙方。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）依据国家法律法规、诊疗规范和临床路径，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务；

（2）负责对乙方进行病情告知，包括诊断、预后、治疗方案、替代方案及其风险、获益、禁忌症等信息告知，并获取乙方（或其授权代理人）的知情同意；

（3）尊重乙方的人格尊严、隐私权和自主权，保护乙方个人信息安全；

（4）对乙方提供的医疗信息负有保密义务，未经乙方同意，不得向无关第三方泄露；

（5）合理诊疗，合理用药，合理检查，避免浪费；

（6）遵守国家和地方关于医疗收费的规定，向乙方提供清晰的费用清单；

（7）配合医保机构、保险公司进行费用结算和审核工作；

（8）对在医疗服务过程中发生的医疗意外或不良事件，应立即采取救治措施，并按规定报告和处理。

3.2乙方的权利与义务：

（1）有权了解自己的病情、诊断、预后以及甲方提供的治