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脑梗死患者护理常规

一、适用范围

本常规适用于因动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞等原因导致的缺血性脑卒中（脑梗死）患者，包括急性期（发病2周内）、恢复期（发病2周-6个月）及后遗症期（发病6个月以上）患者，涵盖住院治疗、康复训练及居家照护场景。

二、护理评估（入院1小时内完成首次评估，急性期每4小时复评1次，病情稳定后每日1次）

2.1病情严重程度评估

神经功能评估：采用《美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）》评估，重点关注：

意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、语言功能（流利/失语/构音障碍）；

肢体肌力（0-5级，如“右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级”）、肌张力（正常/增高/降低）；

吞咽功能（洼田饮水试验Ⅰ-Ⅴ级，判断是否存在误吸风险）、平衡功能（能否独立坐起/站立）。

生命体征评估：

血压：急性期控制在140-160/90-100mmHg（避免血压过低加重脑缺血），恢复期逐步降至正常范围；

血糖：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L（高血糖会加重脑损伤）；

体温：若体温＞38.5℃，排查感染（如肺部感染、尿路感染）或中枢性高热。

病因与基础疾病评估：

询问既往病史（高血压、糖尿病、冠心病、房颤、高脂血症），记录用药史（如抗凝药、降压药）；

排查诱发因素（如情绪激动、劳累、吸烟饮酒、便秘用力）。

2.2并发症风险评估

并发症类型

评估要点

高危因素

肺部感染

咳嗽反射、咳痰能力、翻身频率；是否卧床、使用鼻饲管

长期卧床、吞咽困难（洼田Ⅲ级及以上）、意识障碍

深静脉血栓（DVT）

下肢肿胀程度、皮温、足背动脉搏动；下肢活动能力

偏瘫肢体制动、高龄（＞70岁）、脱水、既往血栓史

压疮

皮肤完整性（尤其是骶尾部、足跟、肩胛部）；翻身间隔时间

长期卧床、营养不良（白蛋白＜35g/L）、大小便失禁

吞咽障碍与误吸

洼田饮水试验结果、进食时有无呛咳、进食速度

脑干梗死、假性球麻痹、意识模糊

三、核心护理措施

3.1急性期护理（发病2周内）

（1）病情监测与急救配合

重点监测内容：

意识状态：每1-2小时观察瞳孔大小（正常3-4mm，等大等圆）、对光反射，若出现意识由清转嗜睡、瞳孔不等大，提示颅内压升高，立即报告医生；

血压管理：使用电子血压计每小时测量1次，避免血压骤降（如降压药剂量过大），若收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg，遵医嘱使用降压药（如尼莫地平）；

血糖监测：急性期每6小时测1次血糖，血糖＞11.1mmol/L时遵医嘱给予胰岛素（如短效胰岛素皮下注射），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。

特殊治疗护理（如溶栓/取栓治疗）：

溶栓治疗（发病4.5小时内，如rtPA）：治疗前核对患者年龄（＜80岁）、出血风险（无活动性出血、近3个月无脑外伤）；治疗中每30分钟监测血压，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑；治疗后24小时内绝对卧床，避免静脉穿刺、导尿等有创操作。

取栓治疗（发病6小时内）：术后观察穿刺部位（如股动脉）有无出血、血肿，沙袋压迫6-8小时；监测下肢皮温、足背动脉搏动，预防穿刺部位血栓形成。

（2）基础护理与安全防护

体位护理：

卧床患者抬高床头15-30°（促进颅内静脉回流，减轻脑水肿），避免头颈部过度扭曲；

偏瘫患者采用“良肢位摆放”：①仰卧位：患侧上肢外展30°，肘屈曲90°，掌心向上，下肢垫软枕保持屈膝中立位；②健侧卧位：患侧上肢垫枕与躯干平行，下肢屈髋屈膝垫枕，避免压迫患侧。

防跌倒/防坠床：

意识障碍或肢体肌力＜3级患者使用床栏，床头悬挂“防跌倒”标识；

协助患者翻身、下床时动作缓慢（遵循“卧床→坐起→床边站立→行走”步骤），必要时使用助行器或专人搀扶。

大小便护理：

尿失禁患者给予留置导尿，每日更换尿袋，每周更换导尿管，用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次/日；

便秘患者每日顺时针按摩腹部（3次/日，每次15分钟），遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖），避免用力排便（防止颅内压升高）。

3.2恢复期护理（发病2周-6个月）

（1）功能康复训练

肢体功能训练：

肌力训练：从被动训练开始（如协助患侧肢体关节活动，每个关节活动10-15次/组，3组/日），逐步过渡到主动训练（如患侧上肢抬举、下肢直腿抬高）；

平衡训练：先在床边坐起（每次10-15分钟），再练习站立（从靠墙站立到独立站立），最后进行行走训练（初期使用手杖，逐步过渡到独立行走）。

语言功能训练：

失语患者：从简单发音（如“啊、哦”）开始，逐步过渡到单词（如“水、饭”）、短句（