最新病历书写规范解读2024版.docxVIP

2024年病历书写核心要求解读（基于最新政策）

一、核心原则不变，要求更严

客观、真实、准确、及时、完整、规范：这12字原则是病历书写的生命线，2024年的各项政策再次强化了这一点。

法律责任：病历是重要的法律证据。任何不真实、不规范的书写，一旦发生医疗纠纷，医疗机构和医师将承担不利后果。

二、2024年新强调的重点（变化与亮点）

【重磅新规】门诊病历时长成必填项

内容：根据2024年新政，医师在书写电子病历时，必须录入“诊间时间”（即诊疗时长）这一要素。

解读：

目的：此举旨在遏制“三秒问诊”、“流水线诊疗”等现象，量化医师的劳动投入，为医疗质量评价和合理收费提供依据。

要求：系统应自动捕获或医师手动录入本次诊疗的实际时长。这不仅适用于门诊，也鼓励在住院病程记录中体现医师查房、操作等耗时。

影响：诊疗时长将成为医疗纠纷中判断医师是否尽到谨慎注意义务的重要参考。

电子病历的深化应用与规范

身份认证：电子病历系统必须采用医师电子认证签名，确保操作行为可追溯，杜绝代签、盗用账号等行为。

修改留痕：任何对电子病历的修改必须留有痕迹，记录修改人、修改时间和修改内容，原始记录不能被覆盖或销毁。

归档锁定：病历归档后（如出院满24小时），应自动锁定，任何修改都必须通过严格的审批流程，模拟纸质病历的封存管理。

强化“知情同意”的落实与记录

内容：新政再次强调了知情同意书的重要性。不仅要有患者签名，更要在病历中体现知情同意的过程。

要求：

病程记录中应记载与患者或家属沟通重要诊疗方案、风险替代方案的过程。

知情同意书上的签名必须真实、有效，严禁代签或模仿签名。

对于高风险操作、贵重药品和使用，必须有清晰的沟通和同意记录。

注重病历内容的“内在质量”

beyond格式规范，更强调内容的逻辑性和临床思维：

*?诊断要有依据：主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果要能支持初步诊断和最终诊断。

*?治疗要有方案：病程记录应体现治疗计划的制定、调整和依据，反映诊疗活动的连续性。

*?会诊要有反馈：会诊申请理由具体，会诊意见记录清晰，并有执行情况的记录。

三、传统核心要点回顾（必须遵守）

时效性：

入院记录：患者入院后24小时内完成。

首次病程记录：患者入院后8小时内完成。

抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。

术后首次病程记录：手术后即刻完成。

出院记录：患者出院后24小时内完成。

完整性：

各项必填项目不得空缺，如姓名、ID号、页码等。

病历内容应连续，避免缺页、漏项。

各项记录必须有书写医师的亲笔签名（或可靠的电子签名）。

规范性：

使用医学术语，文字工整清晰（电子病历则无此问题）。

格式符合要求，如入院记录中的“既往史”、“个人史”、“家族史”等部分必须齐全。

错别字修改应规范，采用“双线划错”并注明修改时间和签名，电子病历则通过修改留痕功能实现。

总结与给医务人员的建议

2024年对病历书写的要求不是另起炉灶，而是在原有基础上更加强化“质量”和“责任”。

立即适应“时长录入”：尽快熟悉电子病历系统中录入诊疗时长的操作，将其视为与问诊、开药同等重要的步骤。

敬畏法律证据：时刻牢记病历是“打官司用的”，下笔时要有法律意识，确保所有记录经得起质询。

过程大于形式：不仅要把表格填满，更要在病历中体现你的临床思维和决策过程，特别是沟通和知情同意的过程。

严格管理账号：保管好自己的电子认证密钥，做到“谁登录，谁操作，谁负责”。

建议您随时关注所在省份卫生健康委和医院内部医政部门发布的最新细则和培训通知，因为各地和各医疗机构可能会根据国家总方针出台更具体的执行规定。