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超声科质量与安全管理手册

第一章总则

1.1目的

为规范超声科各项工作流程，确保医疗服务质量，保障患者与医务人员安全，降低医疗风险，提升科室整体管理水平，特制定本手册。本手册旨在为超声科全体人员提供清晰的工作指引和行为规范，促进科室可持续发展。

1.2依据

本手册依据国家相关法律法规、卫生行政部门发布的规章制度、行业标准及医院质量管理体系文件等要求制定，并结合本科室实际情况进行细化。

1.3适用范围

本手册适用于超声科所有工作人员，包括医师、技师、护士及其他辅助人员，涵盖科室所有医疗活动及管理工作。

1.4核心目标

以患者为中心，追求卓越医疗服务。通过有效的质量管理，确保超声检查结果的准确性、可靠性和及时性；通过严格的安全管理，预防和控制各类风险事件，保障患者及医务人员的身心健康与安全。

1.5基本原则

遵循“安全第一、预防为主、全员参与、持续改进”的原则。建立健全质量与安全管理体系，明确各级各类人员职责，将质量与安全意识融入日常工作的每一个环节。

第二章组织与人员管理

2.1组织架构

明确科室质量与安全管理小组的组成、职责与运作机制。小组由科室负责人牵头，各专业组长及骨干人员参与，负责制定质量安全目标、监督实施、数据分析及改进措施的落实。

2.2人员资质与授权

所有从事超声检查操作、诊断报告签发及相关技术工作的人员，必须具备相应的执业资格和技术能力，并在医院规定的权限范围内开展工作。建立人员资质档案，定期复核。

2.3岗位职责

详细规定科室主任、副主任、诊断医师、技师、护士、登记员等各类人员在质量与安全管理方面的具体职责，确保事事有人管，人人有专责。

2.4培训与考核

建立常态化的培训机制，内容包括专业理论、操作技能、法律法规、院感防控、应急处置、沟通技巧及质量安全意识等。定期组织考核，考核结果与个人绩效挂钩，确保培训效果。

2.5职业道德与行为规范

加强医务人员职业道德教育，严格遵守医疗核心制度，恪守医德，尊重患者权利，保护患者隐私，杜绝医疗差错和医疗不端行为。

第三章设备与耗材管理

3.1设备准入与验收

新购超声设备应符合国家相关标准，具有合格证明文件。建立严格的设备验收流程，确保设备性能参数达到要求后方可投入使用。

3.2设备维护与保养

制定设备日常维护、定期保养计划，并责任到人。做好维护保养记录，确保设备处于良好运行状态。大型设备应有明确的预防性维护周期和内容。

3.3设备使用与操作

操作人员必须经过培训合格后方可上岗，严格按照设备操作规程进行操作。建立设备使用登记制度，记录使用情况、运行状态及故障处理。

3.4计量与校准

对超声设备的关键参数（如探头频率、测量距离等）应按照国家计量法规要求进行定期校准，并保存校准证书，确保设备计量准确。

3.5耗材管理

严格执行医院耗材采购、验收、储存、领用制度。使用的耦合剂、穿刺针等耗材必须是合格产品，在有效期内使用，并做好相关记录。

3.6设备报废与处置

对于达到使用年限或性能无法满足临床需求的设备，应按照医院规定的程序进行评估、报批和报废处置，确保处置过程合规、安全。

第四章检查流程质量与安全管理

4.1预约与登记

优化预约流程，合理安排检查时间，减少患者等候。登记时应仔细核对患者信息（姓名、性别、年龄、检查部位、申请科室等），确保信息准确无误，并进行必要的检查前指导。

4.2检查前准备

医师应详细阅读申请单，了解患者病史及检查目的。指导患者做好检查前准备（如空腹、憋尿等）。对特殊检查（如经食道超声、介入超声），需履行知情同意手续，评估患者耐受情况。

4.3检查操作规范

严格遵守各项超声检查操作规范，根据检查部位和目的选择适宜的探头、频率和检查条件。操作应轻柔、规范，减少患者不适。对检查部位进行全面、细致扫查，避免遗漏重要信息。

4.4图像采集与存储

确保采集的图像清晰、完整、规范，能够满足诊断需求。图像应及时、准确存储于医院信息系统，便于查阅和追溯。

4.5诊断报告书写与审核

诊断报告应按照规范格式书写，内容包括患者基本信息、检查所见、诊断意见及必要的建议。报告内容应客观、准确、简洁、规范。建立报告双签或审核制度，确保报告质量。

4.6危急值报告

明确超声检查中可能遇到的危急值项目及报告流程。一旦发现危急值，应立即通知相关临床科室或值班医师，并做好记录。

4.7患者沟通与隐私保护

检查过程中及报告发放时，应与患者进行有效沟通，解释检查结果（在职责范围内），解答患者疑问。尊重患者隐私，采取必要措施保护患者个人信息和检查过程中的私密性。

第五章质量控制与持续改进

5.1室内质量控制

定期开展图像质量评价、报告规范性检查、操作技能考核等室内质控活动。对发现的问题进行分析，制定整改措施，并跟踪改进效果。

5.2室间质量评价