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心内膜炎防治管理及临床路径制定

心内膜炎，作为一种累及心脏内膜表面的感染性疾病，虽不常见，但其病情凶险，若诊治不及时或不规范，常可导致严重的心血管并发症，甚至危及生命。鉴于其复杂性与潜在严重性，建立一套系统、规范的防治管理体系及清晰的临床路径，对于提升诊疗质量、改善患者预后至关重要。本文旨在探讨心内膜炎的防治要点，并就临床路径的制定提供实践层面的参考。

一、心内膜炎的流行病学与危险因素认知

深入理解心内膜炎的流行病学特征与危险因素，是有效开展防治工作的前提。该疾病的病原体谱呈现一定的地域和人群差异，但总体而言，链球菌（尤其是草绿色链球菌）、葡萄球菌（包括金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌）仍是主要致病菌。近年来，随着人口老龄化、介入性心血管操作的普及以及抗生素的广泛应用，病原体构成亦在悄然发生变化，一些非典型病原体或耐药菌株所致感染亦需引起警惕。

心内膜炎的易感因素多样，既有患者自身的基础心脏状况，也包括外部的医源性操作及生活方式相关因素。先天性心脏病、心脏瓣膜病（无论是自然瓣膜还是人工瓣膜）、既往有感染性心内膜炎病史者，其心脏内膜的完整性或血流动力学状态易发生改变，为病原体定植与繁殖提供了条件。此外，接受心脏手术、心导管检查、起搏器或ICD植入等介入操作后，感染风险亦显著增加。在非医源性因素中，静脉药物滥用是一个不容忽视的重要诱因，常与金黄色葡萄球菌感染相关，且病情进展迅速，并发症多。口腔卫生状况不佳、慢性皮肤感染、泌尿生殖系统或gastrointestinal系统感染等，也可能成为病原体入侵的门户。

二、心内膜炎的预防策略与实践

预防是降低心内膜炎发病率和死亡率的第一道防线，其核心在于识别高危人群，并对可能引发菌血症的情况进行有效干预。

（一）口腔卫生与基础疾病管理

对于存在心脏基础疾病的高危人群，强化口腔卫生宣教、定期进行口腔检查和治疗至关重要。慢性牙周病等口腔感染灶是菌血症的常见来源，积极处理可显著降低感染风险。同时，对患者自身的心脏基础疾病进行规范管理，如优化瓣膜功能、控制心律失常等，亦有助于减少心内膜炎的发生。

（二）围手术期预防性抗菌药物应用

对于具有高危因素的患者，在接受可能导致菌血症的侵入性操作前，应根据相关指南推荐，合理预防性使用抗菌药物。这些操作主要包括口腔内操作（如拔牙、牙周手术等）、某些呼吸道、gastrointestinal及泌尿生殖系统的侵入性操作。预防性用药应遵循“术前单次、足量、短程”的原则，选择针对最可能致病菌（如草绿色链球菌）的敏感药物。值得强调的是，并非所有介入操作都需要预防性用药，临床医生需根据患者具体风险评估后决定。

（三）患者教育与早期识别

对高危人群及其家属进行心内膜炎相关知识的普及教育，使其了解疾病的常见症状（如不明原因发热、乏力、体重下降、新出现的心脏杂音、皮肤瘀点、Osler结节等），认识到早期就医的重要性。一旦出现可疑症状，应立即就诊并告知医生自己的高危因素，以便尽早得到评估和处理。

三、心内膜炎的临床诊断与评估

心内膜炎的诊断具有一定挑战性，因其临床表现多样且缺乏特异性。临床实践中，需结合患者的病史、症状体征、实验室检查及影像学检查进行综合判断。

（一）详尽的病史采集与体格检查

重点询问有无发热（热型、持续时间）、寒战、出汗、乏力等全身感染症状，有无心脏相关症状如心悸、气促、胸痛，有无栓塞表现如肢体麻木、言语不清、腹痛等。体格检查应仔细听诊心脏杂音（性质、部位、强度有无变化），检查皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑、Osler结节、Janeway损害，眼底有无Roth斑等。

（二）实验室检查

血培养是诊断感染性心内膜炎的基石，对疑似病例，应在未使用抗生素前，于不同部位、不同时间（通常间隔1小时以上）采集至少3套血标本进行培养，以提高阳性检出率。同时，血常规、炎症标志物（如血沉、C反应蛋白）、肝肾功能、电解质等检查，有助于评估感染严重程度及全身状况。

（三）影像学检查

超声心动图是诊断心内膜炎不可或缺的工具，能够发现赘生物、瓣膜破坏、瓣周脓肿等典型表现。经胸超声心动图（TTE）作为初筛手段，对较大赘生物敏感性较高；而经食道超声心动图（TEE）由于其更高的分辨率，对小赘生物、瓣周并发症的检出率显著优于TTE，尤其适用于TTE阴性但高度怀疑心内膜炎、人工瓣膜置换术后、复杂病例的评估。此外，根据病情需要，还可进行胸部X线、CT、MRI等检查，以评估心肺并发症及其他器官受累情况。

（四）诊断标准的应用

目前，临床上广泛采用改良的Duke诊断标准，该标准结合了血培养结果、超声心动图阳性发现、临床症状及体征等，将心内膜炎的诊断分为“确诊”、“疑似”和“排除”三个等级，为临床决策提供了重要依据。

四、心内膜炎的治疗管理

心内膜炎的治疗目标是彻底清除病原体，缓解症状，保护心脏功能，预防并发症