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*局部三度冻伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，农民，因“双足冻伤后疼痛、麻木、皮肤发黑10天”于2025年1月15日入院。患者长期在北方农村从事农田劳作，10天前因突遇寒潮天气，在户外持续劳作4小时后出现双足发凉、麻木，当时未予重视，仅自行用热水泡脚后继续活动。随后双足麻木感加重，逐渐出现皮肤苍白、发紫，进而转为黑色，伴持续性剧烈疼痛，夜间尤甚，影响睡眠。在家自行涂抹“冻伤膏”后症状无缓解，且出现左足第2趾末端皮肤破溃、渗液，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“双足*局部三度冻伤”收入烧伤x科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，入院后已嘱其戒酒。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，面色略显苍白，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，除双足外其余肢体活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况：双足明显肿胀，皮温显著低于正常肢体，触之冰凉。左足：第2趾末端皮肤呈黑色焦痂样改变，范围约1.5-×1.0-，焦痂边缘不整齐，周围皮肤红肿，压痛明显，第2趾末端破溃处有少量淡黄色渗液，无异味；第1、3、4、5趾皮肤呈紫红色，皮温低，感觉迟钝，压痛存在。右足：第1、2、3趾皮肤呈紫黑色，其中第2趾末端可见约0.8-×0.6-黑色焦痂，周围皮肤肿胀、发红，压痛明显，无破溃渗液；第4、5趾皮肤呈暗红色，皮温较低，感觉稍迟钝。双足背动脉搏动减弱，但可触及，胫后动脉搏动亦减弱。双足踝关节活动轻度受限，因疼痛不敢过度活动。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白15.6mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉25mm/h（正常参考值0-20mm/h）。血糖5.2mmol/L，肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

2.影像学检查：双足X线片示：双足诸骨未见明显骨折及骨质破坏征象，左足第2趾末端软组织密度增高，考虑冻伤后改变。双足血管彩色多普勒超声示：双足背动脉、胫后动脉血流速度减慢，血管壁光滑，未见明显狭窄或闭塞性病变。

3.感觉功能评估：采用针刺法评估双足感觉功能，左足第2趾末端焦痂区感觉消失，周围红肿区感觉迟钝；左足其余足趾及右足各足趾感觉均较正常肢体迟钝，痛觉、触觉减弱。

4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时主诉双足疼痛剧烈，NRS评分8分，夜间疼痛加剧，NRS评分可达9分。

（四）病情诊断与分期

根据患者病史、临床表现及辅助检查，明确诊断为：双足*局部三度冻伤。冻伤分期：目前处于冻伤复温后的炎症反应期，部分区域已出现组织坏死（左足第2趾末端、右足第2趾末端）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.组织灌注不足：与冻伤导致*局部血管痉挛、血流减慢有关。

2.急性疼痛：与冻伤后组织缺血缺氧、炎症反应及组织坏死有关。

3.有感染的危险：与冻伤后皮肤黏膜破损、屏障功能受损、机体抵抗力下降有关。

4.营养失调：低于机体需要量的危险，与疼痛导致进食减少、机体炎症反应消耗增加有关。

5.焦虑：与对疾病预后不确定、疼痛难忍、担心治疗效果有关。

6.知识缺乏：与缺乏冻伤的正确护理知识、康复锻炼方法及预防复发知识有关。

7.肢体活动障碍：与冻伤后肢体肿胀、疼痛及担心组织损伤加重有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

双足*局部皮温逐渐升高，趋近正常，足背动脉、胫后动脉搏动增强，末梢循环改善。

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至4分以下，夜间睡眠质量改善。

左足第2趾末端破溃处渗液减少，无明显红肿加重，未出现新的感染迹象。

患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

2.中期目标（入院4-14天）：

双足肿胀明显消退，坏死组织与健康组织界限逐渐清