医院感染管理制度完整.docxVIP

医院感染管理制度完整

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，是衡量医院管理水平的重要标志。构建并严格执行一套科学、完整的医院感染管理制度，对于预防和控制医院感染的发生，降低医疗风险，提升整体医疗服务品质具有不可替代的作用。本制度旨在规范医院各项工作流程，明确各部门及人员职责，形成全员参与、全程监控的医院感染管理长效机制。

一、组织领导与职责体系

医院感染管理工作需在院级层面得到高度重视和统一领导。应成立由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，相关职能科室（如医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）及临床科室负责人为成员的医院感染管理委员会。该委员会作为医院感染管理的最高决策机构，负责审定医院感染管理规划、制度及年度工作计划，协调解决工作中遇到的重大问题，并定期召开工作会议，审议相关报告。

医院感染管理科（或相应职能科室）作为委员会的常设办事机构，承担日常管理与技术指导职责。其核心任务包括：制定和完善医院感染管理相关制度与操作流程；开展全院范围内的医院感染监测，收集、分析、反馈感染数据；对临床科室的感染防控工作进行监督、检查与考核；组织开展医院感染知识的培训与教育；参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价等。

各临床科室、医技科室及后勤保障部门是医院感染管理的责任主体。科室主任为本科室医院感染管理第一责任人，应指定专人（通常为护士长或兼职感控医师/护士）负责本科室的感染管理日常工作，包括组织本科室人员学习和执行相关制度，落实各项防控措施，监测本科室感染发生情况，及时上报感染病例及暴发事件，并配合医院感染管理科开展工作。全体医务人员均有责任和义务严格遵守医院感染管理的各项规定，将感染防控意识融入日常工作的每一个环节。

二、重点环节的预防与控制措施

（一）手卫生管理

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。医院需制定并推行严格的手卫生制度，明确手卫生的指征、方法（包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒）及设施要求。在诊疗区域的显著位置张贴手卫生流程图和提示标识，确保流动水洗手设施、速干手消毒剂等用品的充足供应和便捷可得。定期对医务人员手卫生依从性进行监测与评估，并将手卫生执行情况纳入绩效考核，通过持续改进，切实提高手卫生正确率。

（二）清洁、消毒与灭菌管理

严格执行清洁、消毒、灭菌的基本原则和操作规范。根据医疗器械、器具和物品的危险程度及使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。对高度危险性物品必须达到灭菌水平，中度危险性物品达到消毒水平，低度危险性物品达到清洁水平。加强对消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器等）的日常维护与定期监测，确保其性能合格、运行正常。对消毒灭菌效果进行定期和不定期的监测，包括物理监测、化学监测和生物监测，监测结果应记录存档。同时，规范清洁用具的使用与管理，防止交叉感染。

（三）医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和处置必须严格遵守国家及地方相关法律法规和标准。医疗废物应分类放置于符合规定的容器或包装袋内，并有明显的警示标识。转运过程中应防止泄漏、流失和意外事故发生。医院应与有资质的医疗废物集中处置单位签订合同，确保医疗废物得到安全、合规的最终处置。同时，加强对医务人员的培训，使其掌握医疗废物分类和管理要求，防止职业暴露和环境污染。

（四）重点部门与重点部位感染管理

手术室、ICU、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，由于患者免疫力相对低下或操作风险较高，是医院感染防控的重中之重。应针对这些部门的特点，制定更为细化的感染管理措施。例如，手术室需严格控制人员进出，规范无菌技术操作，加强空气净化与环境清洁；ICU需强化对呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染等的目标性监测与干预；内镜中心需严格执行内镜的清洗消毒流程等。

（五）抗菌药物合理使用

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性产生和医院感染暴发的重要原因之一。医院应建立健全抗菌药物临床应用管理体系，明确各级医师的处方权限，开展抗菌药物临床应用监测，定期公布抗菌药物使用情况。加强对医务人员抗菌药物合理使用知识的培训，提高其规范用药意识。临床医师在使用抗菌药物时，应严格掌握适应证，根据细菌培养和药敏试验结果合理选择药物，严格控制预防用药和联合用药。

（六）职业暴露防护

医务人员在执业过程中面临着多种职业暴露风险，如针刺伤、血液体液暴露等。医院应制定职业暴露防护制度和应急预案，为医务人员提供合格的个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜、手套等），并确保其正确使用。加强职业暴露预防知识的培训，提高医务人员的自我防护意识和能力。发生职业暴露后，应立即按照规定流程进行处理、报告和随访。

三、监测、报告与暴发处置

医院感染监测是掌握感染发生动态、评估防控措施效果的重要手段。应建立健全医院感染监测网络，开展全面综合性监测和目标