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2025年急危重案例处理技巧挑战试题及答案解析

案例一：多发伤合并创伤性休克

患者信息：男性，32岁，建筑工人，因“高处坠落致全身疼痛、意识模糊30分钟”由120送入急诊。既往体健，无药物过敏史。

主诉：坠落时躯干先撞击脚手架钢管，随后头部着地。

现病史：工友代述，患者从4米高处坠落，伤后即呼之不应，无抽搐、呕吐，未予任何处置。

查体：T35.8℃，P135次/分（细弱），R28次/分（浅快），BP70/40mmHg（右上肢），SpO?88%（未吸氧）。意识模糊（GCS评分9分：E2，V3，M4），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。头顶部可及5cm头皮裂伤，活动性出血；胸廓挤压痛（+），左肺呼吸音弱；腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛（+），肝浊音界存在；骨盆分离挤压试验（+）；左大腿畸形，反常活动，皮肤未见开放伤口。四肢末梢湿冷，毛细血管再充盈时间＞5秒。

辅助检查：

-血常规：Hb82g/L，Hct24%，PLT95×10?/L；

-血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，BE-8mmol/L，Lac5.2mmol/L；

-床旁超声（FAST）：腹腔肝肾隐窝、脾周可见液性暗区，左胸腔腋后线第8肋间以下探及液性暗区；

-骨盆X线：耻骨联合分离约2cm，左侧骶髂关节脱位；

-头颅CT：右侧颞叶脑挫裂伤（灶性出血），蛛网膜下腔出血；

-胸部CT：左侧第4-7肋骨骨折（多发），左侧血气胸（肺压缩约40%），双肺下叶挫伤。

问题1：患者入院时的初始评估应遵循何种流程？需优先处理的关键问题有哪些？

问题2：针对患者休克状态，液体复苏的具体策略是什么？需警惕哪些并发症？

答案解析（案例一）

问题1解析：

多发伤初始评估需严格遵循“ABCDE”流程（2023版《严重创伤救治指南》核心原则）：

-A（Airway）：评估气道通畅性。患者GCS9分，存在意识障碍，虽无明显舌后坠或血液误吸，但SpO?88%（吸氧后）提示氧合不足，需立即气管插管保护气道（避免误吸加重肺损伤）。

-B（Breathing）：重点排查呼吸功能障碍。查体左肺呼吸音弱，胸部CT提示左侧血气胸（肺压缩40%），属于“需紧急处理的气胸”（肺压缩＞30%伴循环不稳定），应立即行左侧胸腔闭式引流（穿刺点：锁骨中线第2肋间，避免损伤胸廓内动脉）。

-C（Circulation）：快速控制出血与纠正休克。患者BP70/40mmHg，Hb82g/L，Lac5.2mmol/L（提示组织灌注不足），需同时处理显性出血（头皮裂伤加压包扎）与隐性出血（腹腔、胸腔、骨盆出血）。骨盆骨折是休克的重要原因（骨盆容积大，可容纳4-5L血液），需立即使用骨盆带固定（减少骨折端活动及出血）。

-D（Disability）：神经功能评估。GCS9分提示中度脑损伤，头颅CT见脑挫裂伤伴出血，需密切监测瞳孔、意识变化，避免过度补液加重脑水肿（维持收缩压≥90mmHg即可）。

-E（Exposure）：充分暴露查体，避免遗漏损伤。患者左大腿畸形提示股骨骨折（可能合并血管神经损伤），需临时夹板固定，减少进一步损伤。

优先处理关键问题：①左侧血气胸→胸腔闭式引流；②骨盆骨折→骨盆带固定；③休克→控制出血+液体复苏；④气道保护→气管插管。

问题2解析：

创伤性休克（低血容量性为主，合并创伤性凝血病）的液体复苏需遵循“损伤控制复苏”（DCR）原则（2024年《创伤出血管理专家共识》更新要点）：

-复苏目标：维持收缩压80-90mmHg（脑损伤患者需维持≥90mmHg），避免过度升高血压加重出血；

-液体选择：

-初始快速输注晶体液（乳酸林格液或生理盐水）1-2L（15-20分钟内），改善组织灌注；

-若血压无改善，立即输注浓缩红细胞（目标Hb≥70g/L），同时补充新鲜冰冻血浆（FFP）与血小板（比例1:1:1，即1单位红细胞+1单位FFP+1单位血小板），纠正创伤性凝血病（患者PLT95×10?/L，已接近临界值）；

-避免大量单纯晶体液（＞3L），以防稀释性凝血病及组织水肿（尤其肺挫伤患者）；

-监测指标：动态监测Lac（目标≤2mmol/L）、碱剩余（BE目标≥-2mmol/L）、凝血功能（PT/APTT、INR）及中心静脉压（CVP，维持4-8cmH?O）；

-警惕并发症：

-稀释性凝血病（大量晶体液导致血小板、凝血因子稀释）；

-腹腔间隔室综合征（ACS，患者腹部膨隆、压痛，需监测腹内压，若＞20mmHg需考虑开