执业药师继续教育2025年-中国用药错误专家共识与实践.docxVIP

引言：用药安全——守护生命健康的重要屏障

药物是治疗疾病、维护健康的重要手段，但在其应用过程中，用药错误的风险如影随形。用药错误不仅可能导致治疗失败，延误病情，更可能引发严重的不良反应，甚至危及患者生命，给个人、家庭和社会带来沉重负担。随着我国医药卫生事业的快速发展和民众对健康需求的日益增长，保障用药安全已成为医疗质量与患者安全管理的核心议题之一。

在此背景下，《中国用药错误专家共识（2025年版）》（以下简称《共识》）的发布，为我国医疗机构及药学工作者，特别是身处临床一线的执业药师，提供了系统性的指导原则与实践路径。本继续教育专题旨在深入解读该《共识》的核心内容，并结合执业药师的日常工作实践，探讨如何将共识精神内化于心、外化于行，切实提升用药安全水平，筑牢患者生命健康的防线。

一、用药错误的再认识：定义、分类与危害

（一）用药错误的定义与范畴

《共识》明确指出，用药错误是指在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不适当地使用药物，导致或将可能导致患者损害的可预防事件。这一定义强调了用药错误的可预防性，并将“可能导致损害”的潜在风险事件也纳入其中，体现了“防患于未然”的安全理念。其范畴涵盖了从药物选择、处方开具、转抄、药品调剂、给药，到用药监测的整个药物治疗流程中的任何环节。

（二）用药错误的常见分类

《共识》根据用药错误发生的环节和性质，对其进行了细致分类。常见的包括处方错误（如遴选药品错误、剂量错误、给药途径错误、给药时间错误等）、调剂错误（如药品品种错误、规格错误、数量错误、发药对象错误等）、给药错误（如患者身份识别错误、给药技术不当、未遵医嘱给药等），以及用药指导不足、患者依从性差导致的错误等。了解这些分类有助于我们在实践中更有针对性地识别和防范风险点。

（三）用药错误的危害与挑战

用药错误的危害是多方面的。对患者而言，可能导致病情加重、住院时间延长、不必要的医疗干预，甚至永久性伤害或死亡。对医疗机构而言，可能引发医疗纠纷、损害机构声誉、增加医疗成本。对社会而言，则造成医疗资源的浪费，影响医疗卫生服务的整体质量。当前，随着老龄化加剧、慢性病患病率上升、多药联用普遍、新药不断涌现，用药错误的防控面临着更为复杂和严峻的挑战。

二、《中国用药错误专家共识（2025年版）》的核心要义

（一）共识的形成背景与意义

近年来，我国在用药安全领域持续发力，相关政策法规不断完善。《中国用药错误专家共识（2025年版）》是在总结既往经验、借鉴国际先进理念，并结合我国医疗实践特点的基础上，由多学科专家共同研讨制定而成。它的发布，标志着我国对用药错误的认知和管理进入了一个更为系统、科学和规范化的新阶段，为各级医疗机构和药学人员提供了统一的行动指南。

（二）用药错误的根本原因分析

《共识》强调，用药错误并非孤立事件，其发生往往是多种因素共同作用的结果，即“瑞士奶酪模型”中多层防御体系出现漏洞并叠加所致。根本原因分析（RCA）应超越对个人失误的简单追责，深入探查系统层面存在的问题，如管理制度不完善、工作流程不合理、信息系统支持不足、人员培训不到位、药品包装标识不清、环境因素干扰等。只有找到根本原因，才能制定出有效的改进措施。

（三）用药错误防范的策略与核心原则

《共识》提出了一系列用药错误防范的总体策略和核心原则，旨在构建全方位、多层次的安全防护网。

1.患者安全文化建设：营造“无责备”的报告氛围，鼓励主动报告用药错误及潜在风险，将错误视为学习和改进的机会，而非惩罚的依据。

2.健全管理制度与标准操作规程（SOP）：完善处方审核、药品调配、发药核对、用药交代等各环节的SOP，并确保严格执行。

3.优化工作流程：减少不必要的环节，引入自动化、信息化技术（如电子处方、条码扫描、智能审方系统），降低人为差错风险。

4.加强人员培训与能力建设：定期开展用药安全知识和技能培训，提升医务人员的风险意识和识别、处理错误的能力。

5.信息系统的支持与优化：利用信息技术提供决策支持，如药物相互作用警示、剂量计算辅助、过敏史提醒等，同时确保信息系统本身的安全性和易用性。

6.药品管理的精细化：规范药品采购、储存、养护、调剂等环节，确保药品质量，加强高警示药品、相似药品的管理。

7.提升患者参与度：加强用药教育，鼓励患者参与自身用药决策，指导患者正确识别药品、了解用法用量及注意事项，鼓励患者主动报告用药过程中出现的不适或疑问。

三、执业药师在用药错误防范中的实践路径

作为药品质量和用药安全的守护者，执业药师在防范用药错误中扮演着不可或缺的角色。将《共识》的精神落实到日常工作的每一个细节，是执业药师的核心职责。

（一）处方审核与点评：筑牢第一道防线

处方审核是执业药师的法定职责，也是防范用药错误的关键环节。执业药师应严格按照“四查