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手术室手术监测记录填写规则

一、概述

手术监测记录是手术室护理工作的重要文档，用于系统记录手术期间患者的生命体征、病情变化及治疗措施。规范的记录填写不仅有助于医护人员及时掌握患者情况，还能为后续治疗提供参考依据。本规则旨在明确记录填写的标准、流程和要求，确保记录的准确性、完整性和可追溯性。

二、记录填写的基本要求

（一）填写原则

1.及时性：每次监测数据应在监测后立即填写，不得延迟或累积记录。

2.准确性：数据必须真实反映患者情况，避免主观臆断或估计。

3.完整性：所有必填项目均需填写，不得遗漏关键信息。

4.清晰性：字迹工整，使用标准医学术语，避免模糊或歧义表述。

（二）填写规范

1.时间记录：采用24小时制，精确到分钟（如14:30）。

2.数据单位：统一使用国际标准单位（如mmHg、kg、次/分钟）。

3.特殊情况：如患者病情突变或出现异常，需加粗或用红笔标注，并注明处理措施。

三、监测项目及填写要点

（一）生命体征监测

1.血压：记录收缩压和舒张压，如“120/80mmHg”。

2.心率：记录每分钟心跳次数，如“75次/分钟”。

3.呼吸频率：记录每分钟呼吸次数，如“16次/分钟”。

4.体温：记录体表温度，如“36.8℃”。

5.血氧饱和度：记录SpO2值，如“98%”。

（二）病情变化记录

1.出血量：记录手术期间及术后出血总量（单位：ml），如“200ml”。

2.引流量：记录各种引流管（如胸腔管、腹腔管）的引流量及性质（如清澈、血性）。

3.神经系统变化：记录患者意识状态（如清醒、嗜睡）、肢体活动情况等。

（三）治疗措施记录

1.药物使用：记录药物名称、剂量、给药途径（如静脉推注、肌肉注射）及时间。

2.输液情况：记录输液种类（如晶体液、胶体液）、速度（如100ml/h）及总量。

3.其他治疗：如手术操作、止血措施、体位调整等需详细描述。

四、记录的审核与归档

（一）审核流程

1.填写完成后，由当班护士复核数据准确性。

2.手术结束后，由主治医师或麻醉医师签字确认。

3.出现疑问时，需与原记录人核对并修正。

（二）归档要求

1.记录本应随病历一同存档，保存期限符合医院规定（如至少保存3年）。

2.电子记录需定期备份，确保数据安全。

3.需要复印或外借时，须经授权人员签字同意。

五、常见错误及避免方法

（一）常见错误

1.时间记录错误（如24小时制与12小时制混用）。

2.单位遗漏或错误（如血压未注明mmHg）。

3.关键数据缺失（如未记录特殊处理措施）。

（二）避免方法

1.使用标准化记录模板，减少自由填写。

2.定期进行记录填写培训，强调规范操作。

3.设置数据校验功能（如电子记录系统），自动提示错误。

**（续）三、监测项目及填写要点**

（一）生命体征监测

1.**血压：**记录收缩压和舒张压，必须注明测量部位（通常是上臂肱动脉）和测量方式（如示波法、手动汞柱法）。例如：“左上臂，示波法，收缩压120mmHg/舒张压80mmHg”。若患者血压波动较大或使用降压/升压药物，需特别注明药物调整情况及相应反应。对于有高血压病史的患者，需记录基线血压值（术前）。

2.**心率：**记录每分钟心跳次数。需注明监测设备（如心电监护仪）或测量方法（如触诊颈动脉或手腕动脉）。例如：“心电监护仪，心率75次/分钟”。若患者存在心律不齐（如早搏、房颤），需详细记录其类型、频率（如每分钟早搏次数）和变化趋势。

3.**呼吸频率：**记录每分钟呼吸次数。需注明监测设备或测量方法。观察并记录呼吸模式，如频率快慢、节律深浅（如浅快、深慢）、有无呼吸困难、紫绀等。例如：“心电监护仪，呼吸频率16次/分钟，模式规整，无紫绀”。

4.**体温：**记录体表温度，需注明测量部位（如腋下、口腔、直肠、耳道或额温）和测量方法。不同部位体温参考值略有差异，需了解。例如：“直肠温度，电子体温计，36.8℃”。需特别关注体温变化趋势，如发热（体温≥38℃）、寒战或体温骤降等情况，并记录发生时间、伴随症状及处理措施。

5.**血氧饱和度（SpO2）：**记录指脉氧饱和度数值。需注明监测设备。正常值通常在95%以上。若SpO2低于90%，需立即评估原因（如缺氧、二氧化碳蓄积、传感器位置不当等）并记录处理过程。例如：“指脉氧饱和度监测仪，SpO298%”。对于呼吸功增加或使用呼吸机患者，需关注饱和度变化与呼吸力学参数（如FiO2、PEEP）的关系。

（二）病情变化记录

1.**出血量：**精确记录手术期间及术后不同时间点（如术后1小时、6小时、24小时）的出血总量。出血量统计应包括直接吸引瓶内血量、纱布吸吸血量（需换算成体积）、引流管引出液量（区