原创力文档中国扶贫医疗救助申请表(表格一)
填表日期：2025年11月9日编号：
申请人姓名 性别 年龄 民族 (一寸照片)
身份证号码 联系电话
文化程度 申请救助金额
户口所在地
家庭情况 家庭主要成员、家庭主要收入
病况介绍 疾病类型、发病时间、治疗情况、医疗费用
备注：1.申请表请认真填写，字迹端正；
2.提供申请人身份证复印件(正反两面)一张；
3.邮寄地址：北京市朝阳区东四环中路41号嘉泰国际大厦A座1814室
中国扶贫开发协会产业扶贫委员会医疗救助项目办公室(收)
邮编：100025
您可能关注的文档
- 学校物品购买申请单.docx
- 学校物品购买申请单.pdf
- 学校物品购买申请单.xlsx
- 烟草专卖零售许可证申请表(个体).docx
- 烟草专卖零售许可证申请表(个体).pdf
- 烟草专卖零售许可证申请表(个体).xlsx
- 医师多点执业申请表.pdf
- 医师多点执业申请表.xlsx
- 医院加班补助申请表.docx
- 医院加班补助申请表.pdf
- 湖北《钢结构装配式住宅技术规程》.docx
- 2026-2027学年第一学期八年级上册数学月考9月学情监测卷含答案（华师）.pdf
- 万利达(Malata) 618 广场舞音响售后维修服务手册.pdf
- 指北者 TK10 乐器音箱售后维修服务手册.pdf
- 音乐骑士 T3 G10s 音响售后维修服务手册.pdf
- 先锋(Pioneer) MK808 音箱售后维修服务手册.pdf
- 山水(SANSUI) PU215 广场舞音响售后维修服务手册.pdf
- 安桥(ONKYO) TX8470 功放售后维修服务手册.pdf
- 2026-2027学年第一学期八年级上册数学月考9月学情监测卷含答案（人教）.pdf
- 意力(ELAC) DCB61 音箱售后维修服务手册.pdf
文档评论（0）