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心力衰竭临床护理路径指南

心力衰竭（以下简称“心衰”）作为各种心脏疾病的严重终末阶段，其高发病率、高再入院率及高死亡率给临床护理工作带来了严峻挑战。为进一步规范心衰患者的护理流程，优化护理质量，提升患者生活质量及预后，我们结合最新临床证据与实践经验，制定本临床护理路径指南，旨在为一线护理人员提供系统性、专业化的实践指导。

一、入院评估与紧急处置阶段

患者入院后，护理人员应迅速启动心衰快速评估与响应流程，重点关注生命体征稳定性、症状严重程度及潜在诱因。

1.快速初始评估

*症状与体征采集：详细询问患者呼吸困难的程度、发生时间（静息性或劳力性）、体位要求，有无咳嗽、咳痰（尤其注意是否为粉红色泡沫痰）、乏力、纳差、下肢水肿等。重点查体包括：意识状态、颈静脉充盈度、双肺呼吸音（啰音范围及性质）、心率、心律、心音强度（有无奔马律）、肝脏大小、下肢水肿程度及有无腹水征。

*生命体征监测：持续心电监护，密切监测心率、心律、血压、呼吸频率、血氧饱和度（SpO2）。对于急性失代偿性心衰患者，建议每15-30分钟测量一次生命体征，直至病情稳定。

*容量状态评估：通过每日体重、出入量记录、皮肤弹性、眼窝凹陷度、尿量及尿比重等综合判断患者容量负荷情况。

2.紧急护理干预

*呼吸支持：对于SpO290%或有明显呼吸困难的患者，立即给予氧疗，可采用鼻导管、面罩等方式，维持SpO2在90%-92%（慢性阻塞性肺疾病患者可适当放宽至88%-92%）。必要时配合医生做好无创或有创呼吸机辅助通气的准备与护理。

*体位调整：协助患者取半卧位或端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻肺水肿。

*建立静脉通路：通常选择大口径静脉套管针，遵医嘱输注治疗药物，注意控制输液速度，避免加重心脏负荷。

*药物治疗配合与观察：遵医嘱及时准确给予利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）、正性肌力药物（如多巴酚丁胺，必要时）等，并密切观察药物疗效及不良反应。例如，使用利尿剂后注意监测尿量、电解质变化，特别是低钾血症；使用血管扩张剂时密切监测血压，防止低血压发生。

3.诱因识别与处理配合

*积极配合医生寻找并去除心衰急性加重的诱因，如急性冠脉综合征、心律失常（尤其房颤快速心室率）、感染（肺部感染最常见）、药物依从性差、容量负荷过重、电解质紊乱、治疗不当（如不恰当停用或使用β受体阻滞剂）等。护理过程中应警惕这些诱因的早期征象，并及时报告医生。

二、稳定期治疗与护理阶段

待患者病情趋于稳定后，护理重点转向优化药物治疗、改善症状、预防并发症、促进功能恢复及健康教育。

1.药物治疗的精细化管理

*遵医嘱准确给药：严格按照时间、剂量、途径执行药物治疗，特别是心衰治疗的基石药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等。注意观察药物疗效及不良反应，如ACEI的干咳、ARB的低血压、β受体阻滞剂的心动过缓及疲乏、MRA的高钾血症及肾功能恶化风险、SGLT2抑制剂的泌尿生殖系统感染及血容量不足等。

*用药依从性教育：向患者强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。解释药物的作用机制、常见副作用及应对方法，提高患者对治疗的理解和配合度。

2.容量管理的深化

*每日体重监测：这是评估容量变化最简便有效的方法。指导患者每日清晨空腹、排尿后、穿同样衣物测量体重，若短期内（如3天内）体重增加超过2公斤，提示可能存在容量负荷过重，需及时就医或调整利尿剂剂量。

*出入量精确记录：对于中重度心衰或使用利尿剂调整阶段的患者，应准确记录24小时出入量，维持出入量负平衡或平衡，为医生调整利尿剂提供依据。

*利尿剂反应监测：密切观察利尿剂使用后的尿量变化、水肿消退情况及症状改善程度。注意监测电解质（尤其是钾、钠）及肾功能，预防低钾血症、低钠血症及肾损伤。

3.症状管理与舒适度提升

*呼吸困难管理：除氧疗外，指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，以改善通气效率。保持病房安静、空气流通，减少不良刺激。

*乏力与活动耐力：评估患者的活动耐力，在不引起不适症状的前提下，鼓励并协助患者进行循序渐进的活动，如床边坐起、室内行走等，以预防深静脉血栓形成、肌肉萎缩及肺部感染。

*水肿护理：对于有下肢水肿的患者，指导其卧床时适当抬高下肢，促进静脉回流。保持皮肤清洁干燥，避免受压，预防压疮。

4.饮食与营养支持

*低盐饮食指导：根据患者具体情况（如是否合并高血压、肾功能不全），建议每日钠盐摄入量控制在2-3克。避免食用腌制食品、罐头、加工肉制品等高钠食物。向患者及家属